自 営 業 主 ・ 家 族 従 事 者 ︵ 販 売 業 ︶
・ 職 種 ︵ 従 業 上 の 地 位 ︶ 区 分 ・ 具 体 的 職 種 ︵ 職 種 区 分 表 参 照 ︶
︵ 例 ︶
・ 勤 務 先 の 名 称 ・ 役 職 名 ︵ 学 生 は 学 校 学 部 名 ︶
・ 勤 務 先 の 電 話 番 号
・ 所 属 団 体 が あ れ ば 、 そ の 名 称 及 び 役 職 名 。 ま た 、 そ の 他
○ ○ モ ニ タ ー ︶
地 域 活 動 等 ︵ 地 域 活 動 ・ ボ ラ ン テ ィ ア ・ 福 祉 活 動 等 ︶ に
参 加 し て い れ ば 、 そ の 活 動 状 況
・ 最 終 学 歴
平 成 ○ 年 度
・ 各 種 モ ニ タ ー 経 験 の 有 無
︵ 過 去 五 年 以 内
・ 国 政 モ ニ タ ー の 募 集 を 知 っ た き っ か け
︵ 新 聞 ・ テ レ ビ な ど 具 体 的 に ︶
住
所
り が な
名
年 月 日
話 番 号
性 別
内 閣 府 政 府 広 報 室
行
東 京 都 千 代 田 区 永 田 町
一 の 六 の 一
・ 国 政 モ ニ タ ー 応 募 の 抱 負 ︵ 一 〇 〇 字 程 度 ︶
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