≪ 記入上の注意事項等 ≫ ＜記入上の注意については，裏面を参考にしてください。＞ ① ＜番号を選択する部分については，太枠内に，選択した番号を記入してください。＞ ※平成２８年１２月３１日現在の状況で記入してください。 ※ 種別 准看護師業務従事者届 ふりがな 13 かごしま はなこ 鹿児島 名 ② 医療機関 10 性別 はな子 33 ２ １．男 ２．女 生 平成 昭和 大正 年 年 月 月 日 日 平成29年１月４日～13日の間に，就業地の 管轄保健所に提出してください。 51 ４ 番号 氏 楷書ではっきり書いてください。 記入不要（保健所記入欄） 保健所コード 市町村ｺｰﾄﾞ 6 黒のボールペンか濃いめの鉛筆を使用し， 年 齢 H28.12.31現在 ③ 番号を選択する部分については，太枠内に 選択した番号を記入してください。 例）性別：男性→１，女性→２を記入 34 ５ ０ ５ １ ０ ４ １ 歳 ④ 数字は右詰めで記入してください。 鹿児島県 鹿児島市 山下町１－１ 住所(居住地) ⑤ 注：下記４種類の免許について，所有しているものは有無欄に「１」を記入し，その横に登録番号と 免許の種別 登録年月日を記入してください。所有していないものは有無欄に「０」を記入してください。 有無 登 録 番 号 登録年月日 年 月 日 36 保健師籍 ０ 第 号 ※准看護師免許を所有する方 平成・昭和 助 産 師 籍 37 ０ 第 号 のみ，籍登録都道府県名を記 平成・昭和・大正 38 看護師籍 ０ 第 号 入してください。↓ 平成・昭和・大正 39 准看護師籍 １ 第 １０ ００ ０ 号 （ 鹿児島県 ） 平成・昭和 １ ３ ３ ３ ０ 主たる業務の養成所 卒 業 年 月 平成・昭和 １ ３年 ３月 卒業時状況 養成所所在地 鹿児島県内 ・ 鹿児島県外 番号 １．保健師業務 ２．助産師業務 ３．看護師業務 ４．准看護師業務 40 主たる業務 注：２つ以上の免許を有する場合は，１～４の中で,その主たる業務の番号を１つ記入してく ４ ださい。 １．病院（一般病床） 15．介護老人保健施設 番号 ２． 〃 （療養病床） 16．指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム) 41 ３． 〃 （精神病床） 17．居宅サービス事業所 業 １ ４． 〃 （結核病床・感染症病床） 18．居宅介護支援事業所 務 ５． 〃 （その他：外来・手術室・地域連携室等） 19．上記15,16,17,18以外の介護保険施設等 に ６．有床診療所（一般病床） 20．社会福祉施設（老人福祉施設） 従 ７． 〃 （療養病床） 21． 〃 （児童福祉施設） 事 ８． 〃 （その他外来等） 22． 〃 （上記20,21以外の社会福祉施設） す ９．無床診療所 23．地域包括支援センター る 10．助産所（開設者） 24．保健所 場 11． 〃 （従事者） 25．都道府県（24を除く） 所 12． 〃 （出張のみによる者） 26．市町村（24を除く） 13．訪問看護ステーション（管理者） 27. 事業所（事業所内に設置された診療所を含む） 14． 〃 （従事者） 28. 看護師等学校養成所又は研究機関 29. その他 注：２箇所以上の場所で業務に従事している場合は,その主たる場所の番号を１つ記入してください。 「免許の種別」について ♦ ２つ以上の免許を取得している方は，所有 する全ての免許について記入してください｡ ♦ 登録年月日を記入する場合に，誤って書換, 再交付年月日又は生年月日を記入しないよ うに注意してください。 ♦ 准看護師免許を取得している場合は，登録 番号・登録年月日に加え，免許を受けた都 道府県名を記入してください。 （どこの都道府県知事が交付した免許である か，確認が必要です。） ⑥「業務に従事する場所」について １～29の中から，主に業務に従事している 場所を１つ選択してください。 ♦ 事業所内に設置された診療所については， 「診療所(6～9)」ではなく「事業所(27)」 に該当します。 ♦ 「介護保険施設等(15～19)」は，「病院，診 療所，訪問看護ステーション(1～9,13～14) 」に該当するものを除きます。 ♦ 「社会福祉施設(20～22)」は，「病院から介 護保険施設等(1～19)まで」に該当するもの を除きます。 電話番号 所 在 地 鹿児島市 鴨池新町 １０－１ ( ０９９－ ２８６－ １１１１) ○○○病院 番号 １．正規雇用（施設が直接雇用し，契約期間が限定されていない者） 雇用形態 43 ２．非正規雇用（１，３に該当しない者） ２ ３．派遣（派遣会社から派遣されている者で，紹介予定派遣を含む） 番号 １．フルタイム労働者（１週間の所定労働時間が４０時間程度（１日８時間・週５日勤務等）の者） 常勤換算 44 ２．短時間労働者（フルタイム労働者と比較して，１週間の所定労働時間が短い者） (雇用形態に ２ ※ 下の（ ）内は，上記で２「短時間労働者」を選択した者のみ記入してください。 拘わらず記 （１日（８ ）時間労働 × １週間（２ ）日勤務）÷ フルタイム労働者の１週間当たりの所定労働時間 入する) →（ １６ ）時間 ÷（ ４０ ）時間 ＝ 45（ ０． ４ ）人 （小数点以下第２位を四捨五入） 注：詳細は，裏面の注意事項を参照してください。 H28.12.31現在の就業 １．休業中である 休業の理由 番号 １．育児休業 48 の状況（いずれかに○ （休業中の場 ２．産前・産後休業 をつけてください） ２．就業中である 合に記入） ３．療休その他 従 事 期 間 従事開始の理由（左で１,２を選択した場合のみ記入） 従事期間等 番号 １．１年未満 １．新規 (免許取得後，初めて看護職員として就業) 番号 49 50 (現在の就業 ２．１年以上２年未満 ２．再就業(従事開始前１年間に看護職員として就業せず) 先について ３ ３．２年以上（ ５ ）年 ３．転職 (従事開始前１年間に看護職員として就業) 記入) ４．その他(上記１,２,３のいずれにも該当しない者) 注：設置者が同じ施設･事業所等の異動，転勤等は，連続(通算)した期間を記入してください。 名 ⑨ 称 ⑦ 「H28.12.31現在の就業の状況」について 「休業中である(１)」を選択した場合は右 欄の「休業の理由」も記入してください。 ⑧ 「従事期間等」について ♦ 「名称」欄に記入した就業先での従事期間 を記入してください。 ただし，設置者が同一の施設・事業所間 の異動等があった場合は，連続した期間で 計算します。 ♦ 従事期間が２年未満の方は，従事開始の理 由も記入してください。 ♦ 「新規」は，２以上の免許を有する場合， 最初の免許を取得後に従事した場合としま す。 ♦ 「再就業」「転職」は，従事開始前１年間 に看護職員として従事していたかどうかで 異なります。 例１：従事開始６ヶ月前まで設置者の異なる 病院で看護職員として勤務→「転職」 例２：従事開始８ヶ月前まで介護施設におい て介護業務のみに従事→「再就業」 「常勤換算」について 「短時間労働者」に該当する方は，計算式の労働時間等を記入の上，ご自分の労働時間が常勤の何人分に当たるかを計算してください。 ＜計算方法＞ 短時間労働者が契約した１週間当たりの労働時間 ÷ フルタイム労働者の１週間当たりの所定労働時間 ≪計算例１≫ フルタイム労働者の１週間の所定労働時間が４０時間で週２日８時間勤務の場合 ８時間×２日 ４０時間 ＝０．４人（小数点以下第２位を四捨五入） ≪計算例２≫ フルタイム労働者の１週間の所定労働時間が４０時間で週１日１時間勤務の場合 １時間×１日 小数点以下第２位を四捨五入して０．１に ４０時間 ＝０．１人 満たない場合は，０．１人とする。
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