平成２９年度 亀岡市短期集中予防サービス事業 事業協力に係る意向確認書 事業者名 連絡先（℡） １ 協力の可否について 次の中からあてはまるものに✓をしてください。 □ 協力できる □ 協力できない ← これで終了です。ありがとうございました。 ２ 派遣していただける職種等について 派遣していただける職種とそれぞれの派遣可能な範囲について教えてください。 計画立案の参考にさせていただきます。詳細については、個別調整の中で決めていきたいと考え ています。 職種名 派遣可能な頻度 派遣可能な事業、曜日及び時間帯（✓をしてください。） 週に 回 または 月に 回 週に 回 または 月に 回 週に 回 または 月に 回 ３ アセスメント会議 自立支援プログラム【訪問】 □ □ □ □ 自立支援プログラム【通所】 □ □ □ アセスメント会議 □ 自立支援プログラム【訪問】 □ □ □ 自立支援プログラム【通所】 □ □ □ 月曜日（午後） 水曜日（午前） 木曜日（午前） 金曜日（午前） 水曜日（午後） 木曜日（午後） 金曜日（午後） 月曜日（午後） 水曜日（午前） 木曜日（午前） 金曜日（午前） 水曜日（午後） 木曜日（午後） 金曜日（午後） アセスメント会議 自立支援プログラム【訪問】 月曜日（午後） 水曜日（午前） 木曜日（午前） 金曜日（午前） 水曜日（午後） 木曜日（午後） 金曜日（午後） □ □ □ □ 自立支援プログラム【通所】 □ □ □ その他（亀岡市に伝えたいことがあれば記入してください。） ありがとうございました。 回答期限：平成２９年２月１０日（金） 午後５時１５分 （郵送の場合は当日消印まで有効） 回答先：〒621-8501 亀岡市安町野々神８番地 亀岡市役所 健康福祉部 高齢福祉課 いきいき支援係 FAX ０７７１－２５－５５１１
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