第４号様式（第１１条関係）
雑誌の提供中止届
年
月
日
久留米市立中央図書館長 あて
所在地
申込者 商号又は名称
代表者氏名
久留米市立図書館雑誌スポンサー制度による雑誌の提供を中止したいので、以下に
より届け出ます。
雑誌の名称
刊行の形態
提供を中止す
る雑誌名及び
提供先
当初の
提供期間
提供を中止
する時期 平成
または巻号
平成
年
年
月
月
日（
提
供
先
□週刊
□季刊
□月刊
□その他
（
）
□中央 □六ッ門
□北野 □城島
□三潴 □田主丸
□週刊
□季刊
□月刊
□その他
（
）
□中央 □六ッ門
□北野 □城島
□三潴 □田主丸
□週刊
□季刊
□月刊
□その他
（
）
□中央 □六ッ門
□北野 □城島
□三潴 □田主丸
日 ～
平成
年
月
日
号 ）から中止希望
（注）提供を中止する雑誌の刊行の形態及び希望する提供先について、該当する箇所に✓印を記
入してください。
図書館記入欄
処理状況等を記入
担当者

工事全般の施工計画

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