（様式）
特別事情配分（災害復旧に要する経費）に係る調査票
（ 学 校 名 ）
（ 担当者名 ）
（ 電
話 ）
内　容
（注） 見積書・契約書・工事図面等、事業内容や金額が分かる資料を添付してください。
記入例
（様式）
特別事情配分（災害復旧に要する経費）に係る調査票
（ 学 校 名 ）
（ 担当者名 ）
（ 電
話 ）
内　容
台風○号による校舎壁ひび割れに係る復旧事業を実施
○被災場所　○○高等学校○○館○階の壁の一部
○被災年月日　平成２７年○月○日
○被災の内容　○○○○○○○○○○○○○（り災証明書等を添付のこと）
○復旧事業の内容　○○○○○○○○○○○○○（事業内容が分かる資料を添付）
○復旧事業の工期　平成２７年○月○日～平成２７年○月○日
○補助対象経費　○○○，○○○円（見積書・契約書を添付）
○契約相手　株式会社　○○○○
○保険金支給の有無　無
⇒補助金額　○○○，○○○円
（注） 見積書・契約書・工事図面等、事業内容や金額が分かる資料を添付してください。

被 災 証 明 願

【H27年3月31日現在】（PDFファイル：150KB）