譲
渡
証
書
平成
（譲渡人）住
氏
所
名
年
月
日
殿
（受託者）住
所
名称及び
代表者名
印
下記の発明又は考案に関する特許、実用新案及び意匠の登録を受ける権利を貴殿に譲渡したことに相
違ありません。
記
発明（考案）の名称

68 様式第19 委託業務成果報告書の提出について日付支出

平成年月日豊橋市長佐原光一様受注者住所（所在地）氏名印