飲み合わせチェック運動記録用紙

20150723 改訂（群馬県薬）
飲み合わせチェック運動記録用紙（群馬県薬剤師会あて）
※
【FAX にて送付の場合】
：FAX 送信先：０２７－２２３－５３０８
（この記録用紙のみをそのまま FAX して下さい。）
ID:
ID 番号は、飲み合わせチェック相談順に１，２，３，…の連続番号をご記入下さい
薬局名：
地域薬剤師会名：
（匿名化後の識別のため）
□ 口頭 □ 文書・B 相談者様ご本人がチェックする場合 □ 下記データの取扱に同意します
データの取扱について、飲み合わせチェックの結果は個人を特定できない形で群馬県薬剤師会に送付の上、データを統計情報
に加工の上集計し、学会・会報・ホームページ等で発表させていただきます。
同意の取得（必須）・A 薬剤師がチェックする場合
A、 B より「 □ 」のうち
何れか 1 箇所をチェック
薬剤師情報
患者（飲み合わせチェック相談者）情報
フィードバック日： 20＿＿年＿＿月＿＿日年齢：＿＿＿歳
記入薬剤師名：
□ 薬剤師・関係者に勧められた
□ 知人に勧められた
性別：男・女
受診医療機関の数（現在）：＿＿＿＿機関
自己申告疾患：［高血圧・糖尿病・高脂血症・リウマチ・関節痛・感覚器・癌・肺疾患・
その他（
）］
相談者が飲み合わせチェックを受けた理由（複数回答可）
□ パンフレットをみて
□ 無料だったから
□ 服用薬への不安を相談したかったから
□ 他： _______________________________________________
服用中の全ての医薬品及びサプリメントの製品名： (規格・単位等を含むフルネームで記載して下さい。サプリメントの場合は販売会社名も記載して下さい。 )
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残薬の確認
□ 残薬なし
□ その他（
□ 残薬有り（状況、原因等：
）
）
重複投薬の有無
□ 重複なし
□ その他（
□ 重複有り（状況、原因等：
本日のお薬手帳持参の有無
） □ 手帳を持参している
） □ 持参していない
薬剤師から飲み合わせチェック相談者にフィードバックした内容を記入して下さい
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