記入例（新規申込みの場合） 別記様式 平成２９年 桶川市長 １月 ４日 宛 住所又は所在地 事業者名 代表者氏名 桶川市泉１－３－２８ 株式会社 ○○ 代表取締役 ○○ ○○ 印 ○ 桶川市ふるさと納税記念品協力事業者（参加・変更・辞退）申込書 桶川市ふるさと納税記念品協力事業者募集要領に基づき、別紙のとおり申し込 みます。 なお、参加の申込みにあたっては、次の事項に相違ないことを誓約します。 (1) 次のいずれかに該当する法人又は個人事業者であること。 ア 市内に事務所・事業所（工場等の事業用地を含む。）を有する。 イ 市内においてサービスの提供を行っている。 ウ 本市に関連のある商品、サービス等の提供を行っている。 (2) 市税の滞納がないこと。 （市税の納付状況について市職員が確認することに同意します。） (3) 代表者等が、暴力団による不当な行為の防止等に関する法律に掲げる暴 力 団の構成員等でないこと。 (4) 寄附者に関する個人情報について、桶川市個人情報保護条例及び関係法令 を遵守すること。 事業者情報（問い合わせ先） １ 申込区分 ２ 担当者氏名 レ ○○ 電 参 加 □ 変 更 □ 辞 退 ○○ 話：048-786-3211 メール：○○@city.okegawa.lg.jp ３ 事業者情報 ホームページ レ あり □ なし ＵＲＬ http://www.city.okegawa.lg.jp/index.html リンク レ 希望する □ 希望しない ① 合計額が「桶川市ふるさと納税記念品協力事業者募集要領」４①の表に掲げる 記念品の額の範囲内となるよう設定してください。 （別紙） ② 送料については、送付する地域により変動があるため、国内発送価格帯の平均 値又は中央値を基準に設定してください。 登録・変更・辞退を希望する商品、サービス等 記念品 登録（希望）名 オケちゃん大好きセット （商品、サービス名（複数の場合は、全種類）を記入） 商品、サービス 桶川市マスコットキャラクター「オケちゃん」のグッズ オケちゃんぬいぐるみ（小）、ハンカチ、メモ用紙、バッグ（M） 等の内容 のセット 商 品 、 サ ー ビ ス 等 の 詳 細 提供可能 時期 レ 通年 □期間限定（発送時期： 受付期間： ～ ） □数量限定（数 受付期間： ～ ） 形態 量： レ 常温 賞味期限 本市との 関連 サイズ （梱包時） □要冷蔵 □要冷凍 製造日より □ 生産 □ 製造 □ 加工 □ サービスの提供 長さ： 300mm 日 □ 原材料使用 レ 販売 □ その他（ 幅： 200mm ） 深さ： 商品、サービス等の代金 100mm 3,000 円 商品、サービス 梱包代 150 円 等の提供価格 送料 800 円 (税込) その他（ 発送等に係る労務管理費 ） 合計 発送方法 レ （一社）桶川市観光協会に依頼 1,000 円 4,950 円 □ 事業者自ら発送 桶川市マスコットキャラクター「オケちゃん」の、とってもか 商品、サービス わいいぬいぐるみ、ハンカチ、メモ用紙、バッグのセットです。 等のＰＲ文 （100 字程度） ・事業者及び記念品の概要が分かるパンフレット等を添付してください。 ・記念品の画像については、電子データで提供してください。 ・登録・変更・辞退を希望する商品、サービス等が複数ある場合は、別紙を複数 作成願います。
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