（Ａ４）
別記様式第一号
誓　約　書
申請者、申請者の役員、法定代理人及び法定代理人の役員は、規程第６条第１
項各号に該当しない者であることを誓約します。
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日
商 号 又 は 名
氏
法 定 代 理
商 号 又 は 名
氏
称
名
人
称
名
①霞ヶ関不動産株式会社
代表取締役　霞ヶ関　太郎
○○地方整備局長　殿
①　申請者本人が他の役員等を代表して誓約をしたものとする。
代表
印
者印
印

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許 可 申 請 書（更 新） 平成 年 月 日 東 北 地 方 整 備 局 長 殿 申 請 者