(A4) 別記様式第一号 誓 約 書 申請者、申請者の役員、法定代理人及び法定代理人の役員は、規程第6条第1 項各号に該当しない者であることを誓約します。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 商 号 又 は 名 氏 法 定 代 理 商 号 又 は 名 氏 称 名 人 称 名 ①霞ヶ関不動産株式会社 代表取締役 霞ヶ関 太郎 ○○地方整備局長 殿 ① 申請者本人が他の役員等を代表して誓約をしたものとする。 代表 印 者印 印
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