Buchungsformular Mobiles Sportangebot der Sportjugend M-V Bitte füllen Sie das Formular vollständig und gut leserlich in Druckschrift aus. Senden Sie das unterschriebene Formular per Post, Fax oder E-Mail an: Sportschule Güstrow des LSB M-V e.V. Ralf Böttcher Zum Niklotstadion 1 18273 Güstrow Fax: 038 43 / 25 09 30 E-Mail: [email protected] Antragsteller Name vom Verein bzw. Institution: ____________________________________ Ansprechpartner (Name, Vorname): ____________________________________ Anschrift (Straße, PLZ, Ort): ____________________________________ ____________________________________ Mobiltelefon/Festnetztelefon: ____________________________________ E-Mail: ____________________________________ Veranstaltung Name der Veranstaltung: ____________________________________ Bezeichnung der Einsatzstelle: ____________________________________ Anschrift (Straße, PLZ, Ort): ____________________________________ ____________________________________ Termin (Tag, Datum): ____________________________________ Einsatzzeit vor Ort (von-bis): ____________________________________ Anzahl der Teilnehmer: ____________________________________ Alter der Teilnehmer (von-bis): ____________________________________ Ansprechpartner vor Ort ____________________________________ (Name, Vorname, Mobiltelefon): Zusatzbemerkungen: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Buchung (bitte ankreuzen) □ Sport-Mobil □ Mini-Mobil Beach-Mobil □ Beachhandball Anzahl der Tore ___ □ Beachvolleyball Anzahl der Anlagen ___ □ Selbstabholung Streetsoccer-Mobil □ Streetsoccer 8x12 m □ Streetsoccer 10x15 m □ Hüpfburg Themenkiste □ Frisbee Golf □ Leitergolf □ Hüpfen und Gehen □ Unihockey □ Kleinsportgeräte (nach Absprache) □ Teamer Anzahl ___ ___________ _____________________ ______________ Datum Name, Vorname Unterschrift / Stempel Stand: 01.01.2017
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