Antrag Trichinenprobenentnahme

Eingangsstempel
Landratsamt Coburg FB 31 – Öffentliche Sicherheit und Ordnung
Lauterer Str. 60
96450 Coburg
Antrag auf Bestätigung zur Entnahme von Trichinenproben
Hiermit beantrage ich mich, Herrn/Frau
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Name, Vorname
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Geburtsdatum, Geburtsort
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vollständige Anschrift
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Telefonnummer(n)
als Inhaber/in des Jagdscheines
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Jagdscheinnummer
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Ausstellung-/Verlängerungsdatum
____________________________________
Ausstellung-/Verlängerungsbehörde
für den Landkreis Coburg mit der Trichinenprobenentnahme bei Wildschweinen und
Dachsen zu beauftragen.
Die entnommenen Proben werden an folgende Trichinenuntersuchungsstellen verbracht:
Annahmezeiten:
❒
Dr. Claus Bruckner, Rödental
Montag
Donnerstag
Freitag
09:00 Uhr – 10:00 Uhr
15:00 Uhr – 18:00 Uhr
09:00 Uhr – 10:00 Uhr
❒
Dr. Rainer Pechtold, Sonnefeld
Montag
08:00 Uhr – 12:00 Uhr
❒
Dipl. med. vet. Christian Müller, Großheirath
Montag
08:00 Uhr – 09:00 Uhr
❒
Dr. Marlies Müller, Coburg
Montag
Donnerstag
08:30 Uhr – 09:00 Uhr
09:00 Uhr – 09:30 Uhr
❒
Sonstige:__________________________________________________
(bitte angeben
Es werden __________________ Wildursprungsmarken und -scheine beantragt.
Anzahl (in 10er Schritten)
_______________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift
Verfügungen
(wird vom Landratsamt ausgefüllt)
I.
Prüfung vorgelegter Unterlagen
Nachweis Schulung
❒ Ja, am __________________
❒ Nein, daher Antragsablehnung mit Bescheid vom __________________
❒ Ja
Zuverlässigkeit
❒ Nein, daher Antragsablehnung mit Bescheid vom __________________
II.
Kostenrechnung-Nr.: __________________ in Höhe von ___________ Euro
III.
O.g. Antragsteller wurden folgende Unterlagen ❒ ausgehändigt ❒ übersandt


Übertragung der Trichinenprobenentnahme bei Wildschweinen und Dachsen
mit Bescheid vom____________________

________Wildursprungsscheine und -marken, Nrn. _____________ bis _________________
Anzahl
IV.
Ich bestätige den Erhalt der o.g. Unterlagen.
_______________________________________________________________
Ort, Datum
V.
Unterschrift
zum Akt

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