Schule: /Gruppe: ____ Name, Vorname des Kindes

Sport_Schwimmen Erfassungsbogen Vorerkrankungen
Schule: __________________________Klasse/Gruppe: ____
Name, Vorname des Kindes: __________________________________
Es bestehen keine gesundheitlichen Bedenken.
Mein/unser Kind kann am Schwimmunterricht teilnehmen, hat aber folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen und Besonderheiten:
Hörbehinderung / Trommelfellerkrankung
Ohrstöpsel verwenden
Asthma / Bronchitis
Asthmaspray muss griffbereit sein
Herz- / Kreislauferkrankungen
Blasen- / Nierenerkrankung
Diabetes
Kontrolle erforderlich
Körperbehinderung
ADS / ADHS
Medikamenteneinnahme erforderlich
Hauterkrankung
Augenerkrankung / Sehbehinderung
Anfallsleiden / Epilepsie
Bluter
andere Beeinträchtigung
Art: ___________________________
schlechte Erfahrung im Wasser /Panik
Weitere wichtige Hinweise / Erläuterungen durch die Eltern zum Gesundheitszustand des Kindes
(gegebenenfalls auch Rückseite nutzen):
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Teilnahme meines / unseres Kindes am verbindlichen Schwimmunterricht sowie die Richtigkeit meiner Angaben. Ich verpflichte mich,
jegliche Veränderungen der Schule und den Schwimmlehrern unverzüglich mitzuteilen.
_______________________
________________________ _______________________
Ort / Datum
Unterschrift
telefonische Erreichbarkeit
Mein / unser Kind darf aus gesundheitlichen Gründen nicht am Schwimmunterricht teilnehmen. Ein ärztliches Attest liegt bei / wird in Kürze nachgereicht.
(Bitte Zutreffendes streichen.)
‫‪Sport_Schwimmen Erfassungsbogen Vorerkrankungen‬‬
‫إسم المدرسة‪ ________________________:‬الصف‪/‬المجموعة‪:‬‬
‫الكنية‪ ،‬إسم الطفل‪__________________________________ :‬‬
‫ﻻ توجد أي مخاوف صحية‪.‬‬
‫بإمكان طفلي ‪ /‬طفلنا المشاركة في حصة السباحة‪ ،‬ولكن لديه المشاكل والميزات الصحية التالية‪:‬‬
‫العجز السمعي ‪ /‬مرض في طبلة‬
‫اﻷذن استخدام سدادات اﻷذان‬
‫مرض الربو ‪ /‬التهاب الشعب الهوائية‬
‫يجب أن يكون جهاز اﻻستنشاق متاح دائما ً‬
‫أمراض القلب‪ /‬الدورة الدموية‬
‫أمراض المثانة‪ /‬الكلى‬
‫مرض السكري‬
‫الرقابة مطلوبة‬
‫إعاقة جسدية‬
‫اضطراب فرط الحركة وقلة اﻻنتباه‬
‫مطلوب تعاطي اﻷدوية‬
‫أمراض جلدية‬
‫إعاقة بصرية ‪ /‬مرض في العين‬
‫مرض عصبي ‪ /‬صرع‬
‫نازف‬
‫مشاكل أخرى‬
‫النوع _______________________‬
‫تجارب سيئة في الماء‪ /‬ذعر‬
‫وعﻼوة على ذلك هناك معلومات هامة ‪ /‬إيضاحات من قبل الوالدين عن صحة الطفل )يمكنكم استخدام خلفية الصفحة أيضا(‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫أؤكد بتوقيعي مشاركة طفلي ‪ /‬طفلنا في حصة السباحة اﻹلزامية وأيضا ً صحة بياناتي‪ .‬أتعهد بالتبليغ على الفور في حالة‬
‫حدوث أي تغييرات بالنسبة للمدرسة ولمعلمي السباحة‪.‬‬
‫_____________________ _______________________ ____________________‬
‫رقم الهاتف‬
‫التوقيع‬
‫المدينة‪ /‬التاريخ‬
‫ﻻ يسمح بمشاركة طفلي ‪ /‬طفلنا في دروس السباحة ﻷسباب صحية‪ .‬نرفق الشهادة الطبية ‪ /‬سيتم تقديمها قريبا‪.‬‬
‫)يرجى اﻹشارة في المكان المناسب(‬

Download Report