Gültig ab 1. Januar 2017 Information und Einverständniserklärung zu Beherbergung von Begleitpersonen von Patienten bei stationären Aufenthalten Es besteht kein Anspruch auf Unterbringung einer Begleitperson. Sofern es die betriebliche Situation jedoch erlaubt, werden Begleitpersonen von Patienten in den Räumlichkeiten des Patienten untergebracht und verpflegt. Dieses Angebot können wir unter folgenden Voraussetzungen anbieten: Ein entsprechendes Zimmer ist frei. Deshalb muss vor dem Spitaleintritt abgeklärt werden, ob die gewünschte Dienstleistung in Anspruch genommen werden kann (bei Arztsekretariat, Aufnahmebüro oder Station). Dieses Angebot gilt für den gesamten Spitalaufenthalt des Patienten. Da diese Leistung in der Regel nicht von der Versicherung übernommen wird, verlangen wir bei Eintritt eine entsprechende Vorauszahlung. Diese ist an unserer Hauptkasse im Haus 1 oder am Notfallempfang Haus 1 West vor Spitaleintritt einzuzahlen (Zuschlag pro Tag x voraussichtliche Aufenthaltsdauer). Sollte der Aufenthalt länger als geplant dauern, wird eine entsprechende Nachzahlung fällig. Die Verpflegung der Begleitperson wird separat in Rechnung gestellt. Sämtliche beanspruchten Dienstleistungen werden dem Patienten in Rechnung gestellt. Einverständniserklärung Hiermit bestätige ich, dass ich von dieser Dienstleistung profitieren möchte, die oben erwähnten Bedingungen gelesen habe und damit einverstanden bin. Ich nehme folgende Dienstleistung in Anspruch (bitte ankreuzen): Begleitpersonen A Bezeichnung der Leistung *Preis pro Tag Elternteil als Begleitperson des Kindes - Aufenthalt in der Klinik für Kinder und Jugendliche Gilt nur auf den Stationen 902 und 910. Das 1-Bettzimmer beinhaltet ein Bett für einen Elternteil, Etagendusche/-WC □ □ B Patient ist allgemein versichert 1-Bettzimmer 70.00 Patient ist halbprivat versichert 1-Bettzimmer 50.00 Unabhängig der Versicherungsklasse - sofern die jeweiligen Gegebenheiten den Aufenthalt im Zimmer des Kindes erlauben Erwachsene Begleitperson (selbstständig) Liege-/Klappbett gratis Die Begleitpersonen haben keinen Anspruch auf hospitality-Leistungen (z.B. Unterbringung auf Privatbettenstationen, Gastgeberinnen und sonstige Zusatzleistungen) □ □ □ □ □ Patient ist allgemein versichert gemeinsame Unterbringung im 2-Bettzimmer 370.00 Patient ist allgemein versichert gemeinsame Unterbringung im 1-Bettzimmer 315.00 Patient ist halbprivat versichert gemeinsame Unterbringung im 2-Bettzimmer 195.00 Patient ist halbprivat versichert gemeinsame Unterbringung im 1-Bettzimmer 140.00 Patient ist privat versichert gemeinsame Unterbringung im 1-Bettzimmer 20.00 C Kind als Begleitperson (Säugling/Kleinkind) - Aufenthalt in entsprechender Klinik (Mutter und Kind) Ein Neugeborenes (ein Kind nach der Geburt bis zum Alter von 4 Wochen), welches die kranke/verunfallte Mutter begleitet, wird als separater Fall geführt und an den Krankenversicherer abgerechnet. Hier entfällt die untenstehende Abgeltung. □ Patient ist allgemein, halbprivat oder privat versichert □ 175.00 D + Zuschlag, wenn separates Zimmer belegt werden muss (Störung 1- oder 2-Bettzimmer anderer Patienten) Unterstützungsbedürftige Begleitperson bei einem Patienten (keine Pflegefälle) □ Patient ist allgemein, halbprivat oder privat versichert 650.00 E Kosten nur für Spitalbett (gilt nicht für D) □ Aus betrieblichen (Zimmerengpas) oder medizinischen Gründen kann es vorkommen, dass allgemein/halbprivat versicherte Patienten ohne Zimmer-Zuschlag in einem 1-Bettzimmer betreut werden. Für diesen Zeitraum wird für die gemeinsame Unterbringung im 1-Bettzimmer nur der Zuschlag für ein zusätzliches Bett berechnet. Bei Bedarf Unterstützung durch Pflege, Benutzung von Kinderbett, Kleider, Milchpumpen, Wickelunterlagen, Nahrung Tagespauschale und Unterstützung Pflege gemeinsame Unterbringung im 1- oder 2Bettzimmer 50.00 20.00 *Entlassungs-/Verlegungstag des Patienten wird nicht gezählt (Tageszählweise nach SwissDRG) Voraussichtliche Aufenthaltsdauer in Tagen: (wird durch das Spital ausgefüllt) Name / Vorname Patient: Geburtsdatum: Datum: Unterschrift _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Bitte bringen Sie das ausgefüllte Formular am Eintrittstag mit und geben Sie dieses am Patientenempfang oder auf der Bettenstation ab (intern bitte an Patientenabrechnung weiterleiten). Besten Dank. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre Kontaktpersonen in der Klinik oder beim Patientenempfang, Tel: 062 838 40 60 06.12.2016 Änderungen nur durch Abteilung Tarife + Tarifverträge zugelassen Seite 1/1
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