Einverständniserklärung Persönliche Patientenbegleitung

Einverständniserklärung
Persönliche Patientenbegleitung.
Ziel und Zweck.
Durch die persönliche Patientenbegleitung der CSS
Versicherung (nachfolgend CSS, als Vertreterin sämtlicher bestehender und zukünftiger Gesellschaften der
CSS Gruppe) werden Sie in Bezug auf Ihren Behandlungsweg begleitet und beraten. Insbesondere dient
die Patientenbegleitung einer optimalen Betreuung
bezüglich Leistungserbringern, Medikation, Therapien
etc. und unterstützt Sie bei versicherungstechnischen
Fragen und Problemen.
Daten.
Der für Sie zuständige persönliche Ansprechpartner
erhält Zugang zu den für die Koordination des Behandlungsweges notwendigen medizinischen Daten,
kann Einsicht in die medizinischen Akten beim Vertrauensärztlichen Dienst der CSS nehmen und mit den
involvierten Leistungserbringern in mündlichen und
schriftlichen Kontakt treten. Die Daten werden für die
Fallbearbeitung und für die Dauer der Begleitung
durch den persönlichen Ansprechpartner verwendet.
Der Fachspezialist gibt ihre Daten weder an Dritte
ausserhalb der CSS noch an andere interne Abteilungen
weiter.
Rolle der persönlichen Patientenbegleitung.
Der Fachspezialist ist der persönliche Ansprechpartner
für alle Beteiligten (Versicherte, Angehörige, Arzt, etc.).
Er koordiniert und vereinbart mit allen Beteiligten die
notwendigen Massnahmen im Sinne des Versicherten.
Der Fachspezialist der CSS untersteht einer beruflichen
Schweigepflicht und strengen Datenschutzbestimmungen.
Dauer/Widerruf.
Dieses Einverständnis gilt für die Dauer der Begleitung
des aktuell vorliegenden Falls und über die Urteilsfähigkeit des Unterzeichnenden hinaus. Die Einverständniserklärung kann jederzeit widerrufen werden.
Einverständnis.
Ich, der/die Unterzeichnende,
Vorname Name
Kundennummer
Geboren am (Datum)
Wohnhaft in (Wohnort)
erkläre mich damit einverstanden und befreie hierzu die angefragten Personen von ihrer gegenseitigen
beruflichen Schweigepflicht.
Bitte senden Sie die ausgefüllte Einverständniserklärung an:
CSS Versicherung, Fallsteuerung, Postfach 2568, 6002 Luzern
Ort, Datum
Unterschrift (Versicherungsnehmer / in oder gesetzliche / r Vertreter / in)

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