ANMELDEBOGEN Bitte zurück an: Klinik St. Irmingard GmbH Psychosomatische Abteilung Tel. +49 (8051) 607-573 Fax +49 (8051) 607-775 [email protected] www.st-irmingard.de Osternacher Straße 103 83209 Prien am Chiemsee Dr. med. Christian Ehrig Chefarzt der Psychosomatischen Abteilung Facharzt für Innere Medizin Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Prien am Chiemsee, 00.00.0000 _______________________________________________ _____________________ Name, Vorname Geb. Datum ______________________________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer _____________________________________________________________________________________ PLZ, Wohnort ____________________________________ _________________________________ Telefonnummer privat Telefonnummer tagsüber ____________________________________ _________________________________ Handynummer E-Mail Kostenträger Adresse des Kostenträgers Versicherungsnummer Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenversicherung Beihilfestelle Kostenzusage liegt bereits vor von □ Krankenkasse / □ priv. Krankenversicherung □ Beihilfestelle / □ Tagegeldversicherung Seite 1 von 5 Ich möchte folgende Wahlleistungen in Anspruch nehmen: □ Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation nach GOÄ □ PRIMA ambiente: 31,00 Euro pro Tag (Stand 01/2016) 1-Bett-Zimmer auf der Seeseite mit Balkon, freundliche Zimmerausstattung, hochwertige Hotelbettwäsche und –vorhänge, liebevoll ausgewählte Dekoartikel, Telefon-Flatrate ins In- und Ausland (auch ins Mobilnetz), Parkplatz kostenfrei, TV, CD- und DVD-Player (mit Gratis-Filmverleih), Internet (WLAN), Minibar (wird täglich kostenlos aufgefüllt), Verwöhnfrühstück am Sonntag, Badetücher und -mantel für Schwimmbad, Föhn. □ PRIMA ambiente plus: 41,00 Euro pro Tag (Stand 01/2016) Alle PRIMA ambiente-Leistungen und zusätzlich: Jede Woche eine Therapie- oder Kosmetikbehandlung inklusive (60 Min.), wahlweise Leihgeräte wie Nordic-Walking-Stöcke oder Fahrrad, Obstteller auf dem Zimmer, Tageszeitung nach Wahl. 12 % Rabatt ab dem 1. Tag bei Buchung von PRIMA ambiente o. PRIMA ambiente plus von mindestens 5 Wochen. Terminwunsch: Ich könnte jederzeit kurzfristig anreisen. □ ja □ nein Ich benötige mindestens 1 – 2 Wochen Vorlaufzeit zur Aufnahme. □ ja □ nein Die Aufnahme kann erst ab dem erfolgen. Grund: Seite 2 von 5 Wer sind Ihre behandelnden Ärzte? □ Hausarzt (bitte Name, Adresse und Telefonnummer angeben): □ Nervenarzt (bitte Name, Adresse und Telefonnummer angeben): □ Psychotherapeut (bitte Name, Adresse und Telefonnummer angeben): Wer ist der einweisende Arzt? ………………………………………………………………… Bitte die Krankenhauseinweisung und einen ärztlich / psychotherapeutischen Befundbericht der Anmeldung beifügen. Schweigepflichtsentbindung: Ich entbinde die o.g. Ärzte / Therapeuten sowie die Ärzte der Psychosomatischen Abteilung der Klinik St. Irmingard von der ärztlichen Schweigepflicht für behandlungsbezogenen Nachfragen. Datum und Unterschrift: ................................................................................................................................ Waren Sie in der Vergangenheit schon in stationärer psychosomatischer Behandlung? □ □ nein ja □ wann □ wo Waren Sie in der Vergangenheit schon in stationärer psychiatrischer Behandlung? □ □ nein ja □ wann □ wo (bitte veranlassen Sie die Übersendung der entsprechenden Befundberichte an uns) Seite 3 von 5 Ich leide vor allem unter folgenden Problemen und Beschwerden: Meine berufliche Situation ist: Ich bin krank geschrieben seit: Wie sind Sie aufgewachsen? (Beschreiben Sie bitte die Atmosphäre im Elternhaus.) Meine private Situation ist: Aktuelle Medikation (einschließlich Dosierung): Seite 4 von 5 Konsumieren Sie regelmäßig □ Nikotin □ Nein □ Alkohol □ Drogen? in welcher Menge? Größe: Gewicht: Datum, Unterschrift: KSI_PSYCHO_061_0117_Anmeldebogen Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen Seite 5 von 5
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