Krebs-Selbsthilfe im Dialog 2017: Anmeldung

Anmeldungen bitte nur mit vollständig ausgefülltem Anmeldebogen:
per Post oder FAX senden an:
per E-Mail senden an:
Krebsgesellschaft-NRW
-KrebsselbsthilfeVolmerswerther Straße 20
40221 Düsseldorf
[email protected]
Fax: 02 11-15 76 09 - 99
Tel: 02 11-15 76 09 - 96
Teilnehmen können maximal 2 Mitglieder pro Selbsthilfe-Gruppe.
Aufgrund der begrenzten Teilnehmerzahl bitten wir um eine zeitnahe Anmeldung,
bis spätestens vier Wochen vor der Veranstaltung, so dass
Anmeldeschluss ist am:
27.01. 2017 für Köln
14.02. 2017 für Dortmund
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Anmeldebogen
Ich/Wir nehme(n) an folgender Veranstaltung teil (bitte ankreuzen u. in Druckschrift ausfüllen):
„Krebs-Selbsthilfe im Dialog – 2017“
Köln
am 14. Februar 2017
Dortmund
am 14. März 2017
1.____________________________
Name und Vorname
2. ____________________________
Name und Vorname
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Selbsthilfegruppe
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Selbsthilfegruppe
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Straße und Hausnummer
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Straße und Hausnummer
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Postleitzahl und Ort
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Postleitzahl und Ort
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Telefonnummer
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Telefonnummer
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E-Mail-Adresse
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E-Mail-Adresse

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