東武トップツアーズ㈱青森支店　宛　ＦＡＸ：０１７－７２２－１５６１
第６５回全国へき地教育研究大会青森大会
領　収　証　発　行　依　頼　書
※領収証発行をご希望の方は、この用紙に必要事項をご記入の上、10月11日18時00分迄に
ＦＡＸまたはメールにてお送りください。　大会当日、会場にてお渡しいたします。
※お支払情報をご記入ください。（該当項目に記入または　で囲んでください）
〔　月　日　／　銀行振込　クレジットカード　コンビニエンスストア支払　〕
記入例
領収証あて先
金　額
但し書
○○○立□□□□学校　￥****-
××××費として
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グループＣＤ（コード） Ｗ
申込者氏名
所属先（学校名）
〒　－
住　所
電話番号
携帯番号
《ご注意》　Ｗで始まる6桁のグループＣＤ（コード）はお客様固有の識別番号ですので必ずご記入ください。

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