特別徴収への切替申請書
平成　年 月　日提出
新規の場合は○で囲んでください。
フリガナ　（あて先）　富田林市長
※収受印
（
新規
指　定　番　号
名
称
法　人　番　号
印
新規の場合
給
与
支
〒
払
者 所
在
地 （方書）
金融機関の納入サービスを利用
される等で納付書が不要な場合
は○で囲んでください
納付書
不要
所　属
）
特
別
徴
収
義
務
者
特別徴収義務者
連
絡
先
担当者
電　話
フリガナ
通知書番号
(宛名番号）
氏　名
給
与
所
得
者
生年月日
明治・大正・昭和・平成　年　月　日
普通徴収
（個人納付）
期分まで納付
特別徴収
（給与天引）
月分（　月　日納期）
１月１日現在の住所 富田林市
現住所
申請理由（○を付けてください）
入社（就職）したため
その他（　）
備考
から徴収開始
○特別徴収開始月は、給与計算の締切日等を考慮してご記入ください。
※
注
意
事
項
○二重納付を防止するために、普通徴収での納付の有無を必ず本人にご確認ください。
○以下の事由については、特別徴収に切替できません。
（１）普通徴収で全額納付済の場合
（２）普通徴収の納期が過ぎた税額の切替
【普通徴収納期限】１期：６月３０日　２期：８月３１日　３期：１０月３１日　４期：１月３１日（土日・祝日にあたる場合は翌営業日）
（３）６５歳以上（申請年度の４月１日時点）の方で公的年金所得にかかる税額

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