医療機器認証番号 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット クラス分類Ⅱ（管理医療機器） ピッグテール型 マレコット型 腎盂バルーン型 使用目的 経皮的に腎瘻を造設し、腎盂内へカテーテ ルを留置することによる排尿を目的とする 腎瘻造設術用キット 保 険 材料価格基準（平成28年4月現在） 別表Ⅱ医科 031腎瘻又は膀胱瘻用材料組み合わせ表 をご参照ください。 特長と利点 1．ピッグテール型・マレコット型・腎盂バルーン型の 3 種類のカテーテルから選択できます。 ピッグテール型 マレコット型 腎盂バルーン型 ※規格につきましては、下表をご参照ください。… クリニー接続チューブ 接続チューブ 品目コード 001 284 0030 医療機器届出番号：14B1X00007000016 クラス分類 Ⅰ（一般医療機器） 規 格 内 径 3.7mm 外 径 6.0mm 有効長 275mm 包装：10 本／箱・滅菌済 規 格 ネフロストミーキット（ピッグテール型） 品目コード サイズ 呼称 カテーテル 001 283 0080 8Fr ピッグテール 8Fr 有効長 215mm ループ径 20mm 9Fr ピッグテール 9Fr 有効長 215mm ループ径 20mm 001 283 0090 001 283 0100 10Fr 造影針 固定針 外径 外径 ダイ 超音波 ガイド 接続 固定板 ガイド針 穿刺針 ワイヤー レーター チューブ 外径 0.71mm 1.83mm 1.26mm （22G） （15G） （18G） 有効長 200mm ピッグテール （ブラック） 10Fr 有効長 215mm ループ径 20mm 有効長 75mm 有効長 サイズ 呼称 カテーテル 001 282 0100 10Fr マレコット 10Fr 有効長 330mm ウィング径 12mm スタイレット（2本） 001 282 0120 12Fr 001 282 0140 14Fr 800 000 3920 800 000 3921 サイズ 呼称 外径 12Fr 14Fr 外径 0.71mm 1.83mm 1.26mm 外径 0.89mm (0.035") マレコット 全長 12Fr 有効長 330mm （22G） （15G） （18G） ウィング径 14mm 800mm 有効長 有効長 有効長 スタイレット（2本） 200mm 75mm 200mm マレコット （ピンク） 3mmJ 型 14Fr 有効長 330mm （ブラック） ウィング径 16mm 固定式 スタイレット（2本） カテーテル ネフロストミーキット 専用カテーテル （スタイレット付） 全長 340mm バルーン 造影針 容量 1.5mL 外径 固定針 外径 外径 0.71mm 1.83mm 1.26mm 2.0mL 200mm （ブラック） 内-外径 No.2 3.7mm-6.0mm 有効長 275mm 外径 1.48mm （17G） 有効長 300mm 包装：1 キット／箱・滅菌済 有効長 75mm サイズ呼称 7・9・11Fr 有効長 203mm 計3本 サイズ呼称 7・9・11・13Fr 有効長 203mm 計4本 サイズ呼称 7・9・11・13・ 15Fr 有効長 203mm 計5本 No.2 内 - 外径 3.7mm-6.0mm No.3 有効長 なし 275mm 包装：1 キット／箱・滅菌済 ダイ 超音波 ガイド 接続 固定板 ガイド針 穿刺針 ワイヤー レーター チューブ （22G） （15G） （18G） 有効長 サイズ呼称 6・8Fr 有効長 203mm 計2本 サイズ呼称 7・9Fr 有効長 203mm 計2本 サイズ呼称 7・9Fr 有効長 203mm 計2本 ダイ 超音波 ガイド 接続 固定板 ガイド針 穿刺針 ワイヤー レーター チューブ ネフロストミーキット（腎盂バルーン型） 品目コード 全長 800mm 固定式 造影針 固定針 外径 (0.035") （ピンク） 3mmJ 型 ネフロストミーキット（マレコット型） 品目コード 200mm 外径 0.89mm 有効長 200mm 外径 0.89mm (0.035") 全長 800mm （ピンク） 3mmJ 型 固定式 サイズ呼称 7・9・11・ 13Fr 有効長 203mm 計4本 サイズ呼称 7・9・11・ 13・15Fr 有効長 203mm 計5本 No.3 なし なし 包装：1 キット／箱・滅菌済 材料価格基準（平成28年4月現在） 別表Ⅱ 医科 ［医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10部、第11部及び第12部に規定する特定保険医療材料（フィ ルムを除く。 ）及びその材料価格］ 分野・機能区分 材料価格 010 血管造影用マイクロカテーテル （1）オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 （ア）ブレードあり ②造影能強化型 特定器材コード 製品名 ￥41,800 732970000 ￥31,400 732990000 マイクロカテーテル（ポルティエ、ミラボーⅡ、 ロウズ、nano、デルニエールシリーズ） マイクロカテーテル（リバージュ） 分野・機能区分 材料価格 012 血管造影用ガイドワイヤー （3）微細血管用 ￥15,000 特定器材コード 製品名 分野・機能区分 017 3管分離逆止弁付 バルーン直腸カテーテル 特定器材コード 製品名 材料価格 ￥1,160 738210000 728040000 ダジュールワイヤー、パッセ 三管分離逆止弁付直腸カテーテル（Yチューブ） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ アキュフューザー（持続タイプ） （1）化学療法用 ￥3,500 710010651 ※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合 アキュフューザー（持続タイプ） （2）標準型 ￥3,420 738240000 ※上記（1）以外で使用の場合 （3）PCA型 ￥4,450 710010912 アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ） 分野・機能区分 026 栄養カテーテル （1）経鼻用 ①一般用 ③経腸栄養用 材料価格 分野・機能区分 027 気管内チューブ （1）カフあり 材料価格 ②カフ上部吸引機能なし （2）カフなし 分野・機能区分 028 胃管カテーテル （2）ダブルルーメン ①標準型 ￥180 ￥1,600 特定器材コード 製品名 733220000 733240000 特定器材コード 製品名 ￥587 733280000 ￥605 733290000 材料価格 ￥496 マーゲンゾンデ 栄養用、胃腸カテーテル 栄養用 シリコーンEDチューブ クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフ付き）、気管内チューブ（標準型カフ 付き、Schroeder Dスタイレットキット） クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフなし） 特定器材コード 製品名 733310000 サンプカテーテル 材料価格基準（平成28年4月現在） 分野・機能区分 材料価格 029 吸引留置カテーテル （1）能動吸引型 ①胸腔用 ア 一般型 ⅰ軟質型 ￥1,680 （2）受動吸引型 ①フィルム・チューブドレーン ア フィルム型 ￥262 特定器材コード 製品名 733340000 ソラシックカテーテル 733420000 ストレートドレーン マルチドレーン、キャップドレーン、デュアル ドレーン イ チューブ型 ￥920 733430000 ②胆膵用 ア 胆管チューブ ￥1,960 733440000 分野・機能区分 材料価格 030 イレウス用ロングチューブ （1）標準型 ①経鼻挿入型 ￥25,700 ②経肛門挿入型 ￥41,500 （2）スプリント機能付加型 ￥37,000 分野・機能区分 材料価格 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 （1）腎瘻用カテーテル ①ストレート型 ￥737 ②ピッグテイル型 ￥5,830 ③マレコ型 ￥6,390 ④カテーテルステント型 ￥10,000 特定器材コード 製品名 733480000 イレウスチューブ（Eタイプ） 733490000 イレウスチューブ（経肛門挿入セット、減圧 チューブ）［STタイプ含む］ 733500000 ファーストフィンガー、イレウスチューブ（タ イプCP、先導子バルーン型、タイプFC含む） 、 親水性イレウスチューブ（タイプCP、先導子 バ ル ー ン 型、 タ イ プCP-Ⅱ、 タ イ プCP-ES、 NTタイプ） 特定器材コード 製品名 738260000 738270000 738280000 738290000 ⑤腎盂バルーン型 ￥2,330 738300000 （2）膀胱瘻用カテーテル （3）ダイレーター ①シースあり ②シースなし （4）ガイドワイヤー （5）穿刺針 （6）膀胱瘻用穿孔針 ￥3,800 738310000 ￥2,620 ￥2,100 ￥2,410 ￥1,880 ￥5,710 710010913 710010914 710010915 710010916 710010917 機能区分の組み合わせで 請求 RC-T字ドレーン（標準タイプ、多目的タイプ） （単品）三孔先穴カテーテル （単品）マレコットカテーテル［PUタイプ含む］ （単品）腎盂バルーンカテーテル［Fタイプ含む］, リムーバブルファネルカテーテル （単品）膀胱瘻バルーンカテーテル Ｔハンドルシースダイレーター ダイレーター クリニーガイドワイヤー、バイオマリナーⅡ US対応穿刺針、超音波穿刺針 ネフロストミーキット（ピッグテール型、マレ コット型、腎盂バルーン型） 、ネフロストミーキッ ト（腎盂バルーン型交換キット） 、膀胱瘻カテー テル（造設キット） 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 組み合わせ表 製品名 材料価格がある 構成品 機能区分名 ￥5,830 ￥2,100 1本 1本 ・超音波穿刺針（18G） ・造影針（22G） （5）穿刺針 （5）穿刺針 ￥1,880 ￥1,880 1本 1本 ・マレコットカテーテル ・ダイレーター（7F） （1）カテーテル ③マレコ型 （3）ダイレーター ②シースなし ￥6,390 ￥2,100 1本 1本 ・ガイドワイヤー ・超音波穿刺針（18G） （4）ガイドワイヤー （5）穿刺針 ￥2,410 ￥1,880 1本 1本 ・ダイレーター（9F） ・ダイレーター（11F） ・造影針（22G） ネフロストミーキット （マレコット型） 12Fr （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし （5）穿刺針 ￥2,100 ￥2,410 ￥2,100 ￥2,100 ￥1,880 1本 1本 1本 1本 （1）カテーテル ③マレコ型 （3）ダイレーター ②シースなし ￥6,390 ￥2,100 1本 1本 ・ダイレーター（13F） ・ガイドワイヤー （3）ダイレーター ②シースなし （4）ガイドワイヤー ￥2,100 ￥2,410 1本 1本 ・ダイレーター（9F） ・ダイレーター（11F） （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし （5）穿刺針 （5）穿刺針 ￥2,100 ￥2,100 ￥1,880 ￥1,880 1本 1本 （1）カテーテル ③マレコ型 （3）ダイレーター ②シースなし ￥6,390 ￥2,100 1本 1本 ・ダイレーター（11F） ・ダイレーター（13F） ・ダイレーター（15F） （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし ￥2,100 ￥2,100 ￥2,100 1本 1本 1本 ・ガイドワイヤー ・超音波穿刺針（18G） ・造影針（22G） ・腎盂バルーン ・ダイレーター（7F） （3）ダイレーター ②シースなし （4）ガイドワイヤー （5）穿刺針 （5）穿刺針 ￥2,100 ￥2,410 ￥1,880 ￥1,880 1本 1本 ・ガイドワイヤー （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし （4）ガイドワイヤー ￥2,100 ￥2,100 ￥2,410 1本 1本 1本 ・腎盂バルーン ・ダイレーター（7F） （1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型 （3）ダイレーター ②シースなし ￥2,330 ￥2,100 1本 1本 （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし ￥2,100 ￥2,100 1本 1本 ・超音波穿刺針（18G） ・造影針（22G） ・ダイレーター（9F） ネフロストミーキット ・ダイレーター（11F） （腎盂バルーン型） ・ダイレーター（13F） ・ダイレーター（15F） 14Fr ・ガイドワイヤー ・超音波穿刺針（18G） ・造影針（22G） （3）ダイレーター ②シースなし （5）穿刺針 （5）穿刺針 （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし （4）ガイドワイヤー （5）穿刺針 （5）穿刺針 ￥2,100 ￥1,880 ￥1,880 ￥2,100 ￥2,100 ￥2,410 ￥1,880 ￥1,880 ￥23,060 1本 1本 1本 ￥2,330 ￥2,100 ・ダイレーター（9F） ￥20,960 1本 （1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型 （3）ダイレーター ②シースなし ネフロストミーキット ・ダイレーター（11F） （腎盂バルーン型） ・ダイレーター（13F） 12Fr ￥18,860 1本 1本 ・マレコットカテーテル ・ダイレーター（7F） ・ダイレーター（9F） ￥16,200 1本 ・マレコットカテーテル ・ダイレーター（7F） ・超音波穿刺針（18G） ・造影針（22G） ネフロストミーキット （マレコット型） 14Fr セット内 材料価格の の数量 合算価格 ・ピッグテールカテーテル （1）カテーテル ②ピッグテイル型 ・ダイレーター（6or7F） （3）ダイレーター ②シースなし ネフロストミーキット ・ダイレーター（8or9F） （3）ダイレーター ②シースなし （ピッグテール型） ・ガイドワイヤー （4）ガイドワイヤー 8・9・10Fr ネフロストミーキット （マレコット型） 10Fr 材料価格 1本 ￥16,900 1本 1本 1本 1本 1本 1本 1本 ￥19,000 製品名 材料価格がある 構成品 材料価格 セット内 材料価格の の数量 合算価格 ・腎盂バルーン ・ダイレーター（10F） （1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型 （3）ダイレーター ②シースなし ￥2,330 ￥2,100 1本 1本 ・ダイレーター（16F） ・ガイドワイヤー （3）ダイレーター ②シースなし （4）ガイドワイヤー ￥2,100 ￥2,410 1本 1本 ネフロストミー ・ダイレーター（12F） （腎盂交換キット） ・ダイレーター（14F） 14Fr （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし ￥2,100 ￥2,100 1本 1本 ・腎盂バルーン ・ダイレーター（10F） （1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型 （3）ダイレーター ②シースなし ￥2,330 ￥2,100 1本 1本 ・ダイレーター（18F） （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし ￥2,100 ￥2,100 1本 1本 ・膀胱瘻用カテーテル ・穿刺針 （2）膀胱瘻用カテーテル （6）膀胱瘻用穿孔針 ・ダイレーター（12F） ネフロストミー （腎盂交換キット） ・ダイレーター（14F） ・ダイレーター（16F） 16Fr ・ガイドワイヤー 膀胱瘻 造設キット 12・14Fr 機能区分名 （3）ダイレーター ②シースなし （3）ダイレーター ②シースなし （4）ガイドワイヤー ￥2,100 ￥2,100 ￥2,410 ￥3,800 ￥5,710 ※ 上記組み合わせは弊社の見解ですが、今後の厚生労働省の通知によって変わる可能性があります。 1本 1本 ￥13,140 ￥15,240 1本 1本 1本 ￥9,510 ※「ガイドワイヤー、ダイレーター、穿刺針」を使用した場合に最低数量が請求できるとされていますが、それ以上はレセプト用 紙にコメントを記載する必要があります。 ※ 各カテーテル交換時は、 「ガイドワイヤー、ダイレーター、 」を使用した場合は請求できます。膀胱瘻用カテーテルを交換した 場合膀胱瘻用穿孔針を含めては請求できません。 注】定義は、現在の見解ですので、変わる可能性もありますのでご留意ください。
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