医療機器認証番号 224AIBZX00069000 クラス分類Ⅱ（管理医療機器） クリニー イントロデューサーシステム “T” ハンドルピールアウェイシースイントロデューサー 使用目的 泌尿器科 カテーテル等挿入経路の確保 消化器科 保 険 材料価格基準（平成28年4月現在）別表Ⅱ 医 科031腎 瘻 又 は 膀 胱 瘻 用 材 料、 033経 皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料をご参照ください。 外 規 格 科 “T” ハンドルピールアウェイシースイントロデューサー 麻酔・呼吸器科 看護・その他 品目コード 生検関連 003 160 0050 003 160 0060 003 160 0070 003 160 0080 003 160 0090 003 160 0100 003 160 0110 003 160 0120 003 160 0130 003 160 0140 003 160 0150 003 160 0160 サイズ呼称 外径（mm） 2.4 2.8 3.1 3.4 3.8 4.1 4.5 4.9 5.2 5.5 5.8 6.2 5Fr 6Fr 7Fr 8Fr 9Fr 10Fr 11Fr 12Fr 13Fr 14Fr 15Fr 16Fr 脳外科 ダイレーター シース 内径（mm） 1.9 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 3.9 4.3 4.6 5.0 5.3 5.6 有効長（mm） 推奨ガイドワイヤー外径 140 0.89mm（0.035"） 0.97mm（0.038"） 包装：5 本／箱・滅菌済 注腸検査 規 格 循環器科 ダイレーター 品目コード 003 180 0050 003 180 0060 003 180 0070 003 180 0080 003 180 0090 003 180 0100 003 180 0110 003 180 0120 003 180 0130 003 180 0140 003 180 0150 003 180 0160 サイズ呼称 5Fr 6Fr 7Fr 8Fr 9Fr 10Fr 11Fr 12Fr 13Fr 14Fr 15Fr 16Fr 有効長（mm） 203 推奨ガイドワイヤー外径 0.89mm（0.035”） 0.97mm（0.038"） 包装：5 本／箱・滅菌済 材料価格基準（平成28年4月現在） 別表Ⅱ 医科 ［医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10部、第11部及び第12部に規定する特定保険医療材料（フィ ルムを除く。 ）及びその材料価格］ 分野・機能区分 材料価格 010 血管造影用マイクロカテーテル （1）オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 （ア）ブレードあり ②造影能強化型 特定器材コード 製品名 ￥41,800 732970000 ￥31,400 732990000 マイクロカテーテル（ポルティエ、ミラボーⅡ、 ロウズ、nano、デルニエールシリーズ） マイクロカテーテル（リバージュ） 分野・機能区分 材料価格 012 血管造影用ガイドワイヤー （3）微細血管用 ￥15,000 特定器材コード 製品名 分野・機能区分 017 3管分離逆止弁付 バルーン直腸カテーテル 特定器材コード 製品名 材料価格 ￥1,160 738210000 728040000 ダジュールワイヤー、パッセ 三管分離逆止弁付直腸カテーテル（Yチューブ） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ アキュフューザー（持続タイプ） （1）化学療法用 ￥3,500 710010651 ※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合 アキュフューザー（持続タイプ） （2）標準型 ￥3,420 738240000 ※上記（1）以外で使用の場合 （3）PCA型 ￥4,450 710010912 アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ） 分野・機能区分 026 栄養カテーテル （1）経鼻用 ①一般用 ③経腸栄養用 材料価格 分野・機能区分 027 気管内チューブ （1）カフあり 材料価格 ②カフ上部吸引機能なし （2）カフなし 分野・機能区分 028 胃管カテーテル （2）ダブルルーメン ①標準型 ￥180 ￥1,600 特定器材コード 製品名 733220000 733240000 特定器材コード 製品名 ￥587 733280000 ￥605 733290000 材料価格 ￥496 マーゲンゾンデ 栄養用、胃腸カテーテル 栄養用 シリコーンEDチューブ クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフ付き）、気管内チューブ（標準型カフ 付き、Schroeder Dスタイレットキット） クリニー トラキアルチューブ（スパイラルワイ ヤー型カフなし） 特定器材コード 製品名 733310000 サンプカテーテル 材料価格基準（平成28年4月現在） 分野・機能区分 材料価格 029 吸引留置カテーテル （1）能動吸引型 ①胸腔用 ア 一般型 ⅰ軟質型 ￥1,680 （2）受動吸引型 ①フィルム・チューブドレーン ア フィルム型 ￥262 特定器材コード 製品名 733340000 ソラシックカテーテル 733420000 ストレートドレーン マルチドレーン、キャップドレーン、デュアル ドレーン イ チューブ型 ￥920 733430000 ②胆膵用 ア 胆管チューブ ￥1,960 733440000 分野・機能区分 材料価格 030 イレウス用ロングチューブ （1）標準型 ①経鼻挿入型 ￥25,700 ②経肛門挿入型 ￥41,500 （2）スプリント機能付加型 ￥37,000 分野・機能区分 材料価格 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 （1）腎瘻用カテーテル ①ストレート型 ￥737 ②ピッグテイル型 ￥5,830 ③マレコ型 ￥6,390 ④カテーテルステント型 ￥10,000 特定器材コード 製品名 733480000 イレウスチューブ（Eタイプ） 733490000 イレウスチューブ（経肛門挿入セット、減圧 チューブ）［STタイプ含む］ 733500000 ファーストフィンガー、イレウスチューブ（タ イプCP、先導子バルーン型、タイプFC含む） 、 親水性イレウスチューブ（タイプCP、先導子 バ ル ー ン 型、 タ イ プCP-Ⅱ、 タ イ プCP-ES、 NTタイプ） 特定器材コード 製品名 738260000 738270000 738280000 738290000 ⑤腎盂バルーン型 ￥2,330 738300000 （2）膀胱瘻用カテーテル （3）ダイレーター ①シースあり ②シースなし （4）ガイドワイヤー （5）穿刺針 （6）膀胱瘻用穿孔針 ￥3,800 738310000 ￥2,620 ￥2,100 ￥2,410 ￥1,880 ￥5,710 710010913 710010914 710010915 710010916 710010917 機能区分の組み合わせで 請求 RC-T字ドレーン（標準タイプ、多目的タイプ） （単品）三孔先穴カテーテル （単品）マレコットカテーテル［PUタイプ含む］ （単品）腎盂バルーンカテーテル［Fタイプ含む］, リムーバブルファネルカテーテル （単品）膀胱瘻バルーンカテーテル Ｔハンドルシースダイレーター ダイレーター クリニーガイドワイヤー、バイオマリナーⅡ US対応穿刺針、超音波穿刺針 ネフロストミーキット（ピッグテール型、マレ コット型、腎盂バルーン型） 、ネフロストミーキッ ト（腎盂バルーン型交換キット） 、膀胱瘻カテー テル（造設キット） 材料価格基準（平成28年4月現在） 分野・機能区分 材料価格 特定器材コード 製品名 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 （1）カテーテル ①ストレート型 ￥4,520 710010918 （単）ドレナージチューブ（ストレート型） （単）ドレナージチューブ（ピッグテール型、糸 ②特殊型 ￥5,600 710010919 付ρ型、胆道バルーンⅠ・Ⅱ、ハードⅠ・Ⅱ） 、 （単）内瘻用カテーテル、 内外瘻用カテーテル （2）ダイレーター ①シースあり ￥2,620 710010920 Tハンドルシースダイレーター ②シースなし ￥2,100 710010921 ダイレーター （3）ガイドワイヤー ￥2,410 710010922 クリニーガイドワイヤー、バイオマリナーⅡ （4）穿刺針 ￥1,880 710010923 US対応穿刺針、超音波穿刺針 （5）経鼻法用ワイヤー ￥18,500 710010924 レイリッシュ （6）経鼻法用カテーテル ￥7,200 710010925 N-Bドレナージチューブ、クリニー ENBDチューブ PTCDキ ッ ト（ ス ト レ ー ト 型 ）、PTCDキ ッ ト US対 応 ONE STEP 穿 刺 カ テ ー テ ルストレ ー ト、内瘻 用カテーテル+バイオマリナーⅡ、※ PTCDキット（ ピッグ テ ー ル 型､胆 道 バ ル ーン 型 ）、PTCDキ ッ ト US対 応 ONE STEP 穿 刺 カ テーテルピッグ 機能区分の組み合わせで 請求 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 組み合わせ表 製品名 PTCDキット（1） ストレート型 PTCDキット（1） ピッグテール型 糸付ρ型 材料価格がある 構成品 機能区分名 材料価格 セット内 材料価格の の数量 合算価格 ・ストレートカテーテル ・ダイレーター ・ガイドワイヤー （1）カテーテル ①ストレート型 （2）ダイレーター ②シースなし （3）ガイドワイヤー ￥4,520 ￥2,100 ￥2,410 1本 1本 1本 ・カテーテル ・ダイレーター （1）カテーテル ②特殊型 （2）ダイレーター ②シースなし ￥5,600 ￥2,100 1本 1本 ・超音波穿刺針 （4）穿刺針 ￥1,880 1本 ・超音波穿刺針 ・ガイドワイヤー （4）穿刺針 （3）ガイドワイヤー ・胆道バルーンカテーテル （1）カテーテル ②特殊型 PTCDキット（1） ・Tハンドルシース ・ダイレーター 胆道Ⅰ・Ⅱ型 胆道Ⅰ・Ⅱ型ハード ・ガイドワイヤー ・超音波穿刺針 ・ストレートカテーテル クリニー PTCDキット ・ダイレーター ・サポートチューブ （１） ・ガイドワイヤー ストレート型 ・超音波穿刺針 （2）ダイレーター ①シースあり （2）ダイレーター ②シースなし （3）ガイドワイヤー （4）穿刺針 （1）カテーテル ②ストレート型 （2）ダイレーター ②シースなし （2）ダイレーター ②シースなし （3）ガイドワイヤー （4）穿刺針 ・ピッグテールカテーテル （1）カテーテル ②特殊型 クリニー PTCDキット ・ダイレーター ・サポートチューブ （１） ・ガイドワイヤー ピッグテール型 ・超音波穿刺針 （2）ダイレーター ②シースなし （2）ダイレーター ②シースなし （3）ガイドワイヤー （4）穿刺針 ￥1,880 ￥2,410 ￥5,600 ￥2,620 ￥2,100 ￥2,410 ￥1,880 ￥4,520 ￥2,100 ￥2,100 ￥2,410 ￥1,880 ￥5,600 ￥2,100 ￥2,100 ￥2,410 ￥1,880 ￥10,910 1本 1本 ￥11,990 1本 1本 1本 1本 ￥14,610 1本 1本 1本 1本 1本 ￥13,010 1本 1本 1本 1本 1本 1本 ￥14,090
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