東 京 都 産 業 労 働 局 職 員 採用 選考 受 験申 込 書 職 種・区分・該当系 海 １ ３ 験 番 号※ （ ４ ×３ ㎝ ） 技 ※は記入しないでください。 ふりがな 氏 名 性 現住所 印 〒 電話番号（自宅） 電話番号（携帯） ５ 受 写 真 ・写真の裏面に氏名を記入 してから貼ってください｡ ・６か月以内に撮影した写真を ご使用ください｡ 資格免許 ２ ４ （ （ 生年月日 最 終 学 校 年 学 名 月 日生（満 歳） （平成２９年４月１日現在） 歴 学部学科名 期 ） ） 名 間 年 年 称 種 名 トン数 別 別 取 得 年 月 日 修 月から 月まで 学 区 卒業 修了 取 扱 分 在学 卒業見込 機 関 （取得見込を含む） ６ 乗船履歴 船 舶 乗船期間 備考 ※海技従事者免許をお持ちの方は、あわせて免許の写しを提出してください。 私は、採用案内「３ 受験資格」に掲げてある受験資格の全てを充たしています。 平成 年 月 日 （自署）
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