特 別 措 置 申 請 書 平成 東 京 農 業 大 学 長 年 月 日 殿 の被害を受けました。保護者の家屋の被災状況 が甚大なため、入学検定料免除の特別措置をお願いいたします。 入試制度 受 験 生 *該当する入試 制度に○をつけ る ［ ［ ［ 研究科・専攻 （ ］１０月入学 ］４月入学第 1 期募集 ］４月入学第 2 期募集 受験 番号 ）研究科 （ ）専攻 性 別 フリガナ 男 ・ 女 氏 名 出身学校 昭和・平成 年 月 卒業見込・卒業 保 護 者 等 〒 住 所 氏 名 印 30,000 円 免除申請金額 入学検定料返還先指定口座 フリガナ 金 融 金融機関名 機 フリガナ 関 支店名 口 座 名 義 店番号 フリガナ 口座名義 預金種目 （○で囲む） 普通・貯蓄 口座番号 備 考 ・り災証明書を必ず添付してください。 大学院 161226
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