医 療 券 交 付 申 込 書 （あて先） 豊中市教育長 ※必ずお読みください 大源文造 学校から下記の疾病について治療の指示がありましたので、医療券の交付を申し込みます。 なお、医療券交付月の属する年度の就学援助の申し込みを行うことを誓約します。 また、就学援助が不認定となった場合や就学援助の申し込みをしなかった場合は、豊中市が医療機関 等に支払った医療費等を遅滞なく返金します。 ひとり親医療証や子ども医療証など他の医療費助成との併用はできないことを承諾します。 なお、医療券に基づく医療機関等から豊中市への支払請求に関し、他の制度による助成との重複を 避けるため、医療券の利用に関する情報を関係部署に提供することを承諾します。 連絡先 電話番号 保護者名 自宅 （ ） 携帯 （ ） 生 年 月 日 フリガナ 対 象 児童 年 生徒名 住 所 性 別 月 男 女 日生 上記児童が小学校１年生の場合、小・中学校の 兄・姉の名前および生年月日をご記入ください。 ※就学援助認定前の仮発行時のみ 豊中市 学 年 就学校名 学校 交付できます。 かいせん １１・１２ のう 白癬（水虫） ・ 疥癬 ・ 膿か疹（とびひ） 耳鼻科 中耳炎 ・ 慢性副鼻腔炎（ちくのう） ・ アデノイド（咽頭扁桃増殖症） 歯科 内科・ 小児科 １１・１２ 年１・２・３ １１・１２ 年１・２・３ １１・１２ １１・１２ 年１・２・３ １１・１２ １１・１２ 年１・２・３ 年４・５・６・７・８・９・１０ 年１・２・３ １１・１２ 年４・５・６・７・８・９・１０ 寄生虫病（虫卵保有を含む） 年１・２・３ 年４・５・６・７・８・９・１０ 年４・５・６・７・８・９・１０ う歯（むし歯） 年１・２・３ 年４・５・６・７・８・９・１０ 年４・５・６・７・８・９・１０ １１・１２ 日生） 年４・５・６・７・８・９・１０ 年４・５・６・７・８・９・１０ しん 皮膚科 月 ＊薬局欄 病院外の薬局でのお支払が ある場合はご記入ください。 年４・５・６・７・８・９・１０ 結膜炎 ・ トラコーマ はくせん 年 ＊必要な月を〇で囲んでくだ さい。※申込月の翌月分まで 病名を○で囲んでください 眼科 （ 年生 年１・２・３ 年４・５・６・７・８・９・１０ 年１・２・３ １１・１２ 年１・２・３ 医療機関名 薬局名 教育委員会使用欄 上記申込みのとおり医療券を交付してよろしいか。 受 付 者 担 当 者 学務係長 課長補佐 主 窓 幹 学校教育課長 （ / 口 ）発行 郵 便 （ / ）着 （ / ）発行
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