記入例 ¢ 鎖骨骨折 26 5 11 Á ÂÃÄÅ ÆÇÈÃÉÊ Ð Ñ ø ù ò Õúû×Äñ â úûÄ ÄÎüýúû â üýúûß þáñ 26 26 â úûÃã â üýàúûÃã § ¨ ©ª 44 1 1 45 « 5 4 ¸ 1 工場での製品点検。現場主任。 休日(5月11日)に外出した際、駅の階段で滑って 転倒し、右肩を強打して骨折した。 · ©ª 株式会社フジクラ 1 藤倉 藤倉 太郎 ¹ º±» £¤¥¦フジクラ タロウ ¡¢ ¼ ½¾¿À ´µ¶ 000 000 0000 ® ² 000 ³ 0000 ○○県○○市○○ 1-1 ○○マンション 101 ¯ ° ± ò óôÄõ ö÷ï 111 ¬ 12345 Ò ÌÍÎÏ ÓÔÕÖ×Ø 5 5 26 5 11 Ë ÌÍÎ Ï Ù ÚÛÜÝÞßàá â Îã â ããä åÎãæçèÎéÚÛÜÝÞßêë Õìí×îØïðãñ 12 31 20 ÿ ~ ø åúûÄæ üýúûß 26 ¡}äÄçè|{¡| 26 {[\]¡Ã^ÄÃß Õ_×îØïðãñ â Îã â ããä â `¨ å`¨æÄÎåæÕú×îãáñ ú×îãßçè|@?Õú×îãáñ 5 12 5 15 60,000 â >= â åÎãæÄÎå>=æ¡}äÄçè|ú<Ô¡Ã^Äà ßÕ_×îØïðãñ åÎãæÄÎå>=æ¡}äÄçè|\]¬|;: /||Õ_×îØïðãñ å>=æ¡}äÄçèÎ|\]¬.Õ_×îØïðãñ -,ÍÎ+*Õ)¡áß(ÈÕú×îãáñ åÎãæÄÎå>=æ¡}äÄçè|\]¬| ;:/||Õ_×îØïðãñ å>=æ¡}äÄçèÎ|\]¬.Õ_×îØïðãñ ' ü&Î%$öº#"Õúûîãß à áñÄåÎãæÄÎå%$>=æ¡}äÄçè|! >0%1\234Õ_×îØïðãñ 5 678¿9ABACDçè|%$ÝEF_×î ãáñ ©ª \]¬ ;:/ â Îã â ããä â >= \]¬ ;:/ ©ª â Îã â ããä â %$>= %1\234 â _ÂG â _Ã× QP¹ÿ¹¦ ¦ HIJKLÛ LÛ NO M P ○○県○○市○○ 1-1 ○○マンション 101 藤倉 太郎 26 6 20 26 6 20 藤倉 ¡¢£¤¥ § ¨©ª«£¤¬®¯¨¢£°±¢£¯²¤³¢¥ ¦ ´µ¶·¸¹º»¼ ª½¾¿À¯¨¢£°±Á¨ÃÄªÅ Ç ÈÉÊËÌËͲΪÏÐÑ°´ÒÑÍ²Ó Æ ÔÕÏÐÉÊÖÔ×ØÙÚÛÖ ÔÜÝÞßàáÖÍâãäªåÉæ粤³¢¥ é ê´°´ë¤¥ìíÍâã䲤³¢¥ªîïðñ¨òî è óôõö ý Ôòîðñ²þÖÃÿ²¤³¢¥ ÷øùúîöûüÍ °± } ¼Ô¥Ö|{ì°±[Ô\]^_îï`Ö ¨Ãļ ~ ? ¹>=Ãÿ²¤³¢¥<;:/.¤¥¯ @ Ô<;:/ ìΣ-ÿÂ,ÖÔ<;:/+´*)(' <;:/&%+'Â+$#"!Í ,ÖÁ¤³¢¥ 1 ¼234Ñ.¤¥¯ 0 Ô234ÑìΣ-ÿÂ,Ö Ô234Ñ+´*)('Â234Ñ&%+' Â+$#"!Í ,ÖÁ¤³¢¥ 6 ¼789«ABCD.¤¥¯ 5 ÔABCD*E#"!,ÖÁ¤³¢¥ Gµ¶·¸´4ÑH#·¸¹IJûKL^M F ²¤ ³¢¥→申請者・退職者以外は記入しないでください。 O ÔNþÖÃÄÉP²¤³¢¥ .NÅ °± →申請者・退職者以外は必ず記入してください。 Q RSîï¨T°±9«UìïVW²¤³¢¥ X YîïZ¥¤aîïbc²¤³¢¥ ¦ d efgh¼ªf¾ìij7¼íª9kìli«£ghaS²¤³¢¥ Æ ì'¿mgh²¤³¢¥ noÕp´efæçÍ q 7Êrsli«£ìtuäªvw²¤³¢¥ è bxy7ÊΨ¼íª9kìghghaghmy §á ,Á¤³¢¥ 7ÊΨ¼íª9kìghgh.*oZ¥¤²¤ ¦ ³¢¥ì*o¨y9J¯M¯Í²¤³¢¥ Æbxgh¿m9«®AB¤¥°±a)(þ²¤³¢¥
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