様式第１号（第５条関係） 平成 年 月 日 鳥取県知事 様 （申請者） 住 所 氏 名 電話番号（ 平成 印 ） 年度高齢者安全運転普及モデル補助金交付申請書兼実績報告書 このたび、先進安全自動車を購入したので、鳥取県補助金等交付規則（昭和３２年鳥取 県規則第２２号）第１７条第１項の規定により関係書類を添えて報告するとともに、同規 則第５条の規定により下記のとおり申請します。 記 １ 補助金事業の名称 高齢者安全運転普及モデル補助金交付事業 ２ 補助対象車に関する事項 メーカー名 車 名 グレード 型 式 ３ 補助金交付申請額 金３０，０００円 ４ 補助金の振込先 （フリガナ） 口座名義 （金融機関名） （本支店、出張所等名） 預金種別 口座番号等 銀行 支店 信用金庫 出張所 農業協同組合 本所・支所 普通預金 店番 ５ 添付書類 □ 運転免許証の写し □ 自動車検査証の写し □ 売買契約書（注文書）の写し □ 「安全プラス６５」受講終了書 □ 先進安全自動車販売証明書 □ 暴力団の排除に関する誓約書 ・ 当座預金 口座番号
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