平成29年度 平成 年 月 日 入学申込書 いわてアグリフロンティアスクール 校長 高畑義人 様 ふりがな 性別 住所（連絡先） 〒 － 氏名 印 男 ・ 女 昭 生年月日 平 年 月 日 TEL － － FAX － － 携帯 － － PCMail 最終学歴 年齢 歳 携帯Mail 昭和 ・ 平成 年 月卒業 学校名： ※科、学科、課程名も記入願います 応募区分 （カッコ内にも○ を付けてくださ い） 受講希望 科目群 （カッコ内にも○ を付けてくださ い） 農業経験 年数 ①農業者（１．農業経営者 ２．農業後継者 ３．農業従事者等） ［※認定農業者の方は認定年度 ： 平成 年度］ ②６次産業化に取り組んでいる者又はそれを支援している者 ③農村地域活動に携わる者 （地域振興、土地改良、担い手育成等のリーダー又はそれらの者を支援して いる者等） ①農業経営科目群 ②６次産業化科目群 ③農村地域活動科目群 ※研修している 年 場合は研修先： （住所： 通学方法 （○付け） 写真添付のこと （4ｃｍ×4ｃｍ） ） １ 電車 ２ バス ３ 自家用車 ４ その他 下記のことについてご記入ください。 １：農業に対する夢、希望、今後の経営方向 ２：応募した動機、本スクールで学びたいこと、期待していること （裏面に続く） ３：経営等の状況 （１）：応募区分「①農業者」を選択した方は以下に記入願います。 ①：青色申告の経験 有 ・ 無 農業専従者数：男 人 女 人 （本人を含む） 法人名（法人化している場合） ②：経営規模：水田 ａ 普通畑 ａ 樹園地 ａ ハウス・温室 棟 ㎡ 畜舎 棟 ㎡ ③：主要作物、果樹の作付け面積（上位３品目） 作目： ④．家畜飼養頭数 ａ 作目： 乳牛 頭 肉牛 頭 ａ 作目： 肉豚 頭 ａ その他 （ ） 頭 ・ 羽 （２）：応募区分「②６次産業化に取り組んでいる者又はそれを支援している者」を選択した方は以下にご記入願います。 ①：農業を営んでいる方・・・ 主な作目 農業以外の方・・・ 規模 勤務先 a （TEL ） ②：現在取り組んでいる品目、製品等と規模 ③：今後取り組みたい品目、製品等と規模 （３）：応募区分「③農村地域活動に携わる者」を選択した方は以下にご記入願います。 ①：農業を営んでいる方・・・ 主な作目 農業以外の方・・・ 勤務先 ②：現在実施している活動 ③：今後取り組む予定の活動 規模 a （TEL ）
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