平成29年度 平成 年 月 日 入学申込書 いわてアグリフロンティアスクール 校長 高畑義人 様 ふりがな 性別 住所(連絡先) 〒 - 氏名 印 男 ・ 女 昭 生年月日 平 年 月 日 TEL - - FAX - - 携帯 - - PCMail 最終学歴 年齢 歳 携帯Mail 昭和 ・ 平成 年 月卒業 学校名: ※科、学科、課程名も記入願います 応募区分 (カッコ内にも○ を付けてくださ い) 受講希望 科目群 (カッコ内にも○ を付けてくださ い) 農業経験 年数 ①農業者(1.農業経営者 2.農業後継者 3.農業従事者等) [※認定農業者の方は認定年度 : 平成 年度] ②6次産業化に取り組んでいる者又はそれを支援している者 ③農村地域活動に携わる者 (地域振興、土地改良、担い手育成等のリーダー又はそれらの者を支援して いる者等) ①農業経営科目群 ②6次産業化科目群 ③農村地域活動科目群 ※研修している 年 場合は研修先: (住所: 通学方法 (○付け) 写真添付のこと (4cm×4cm) ) 1 電車 2 バス 3 自家用車 4 その他 下記のことについてご記入ください。 1:農業に対する夢、希望、今後の経営方向 2:応募した動機、本スクールで学びたいこと、期待していること (裏面に続く) 3:経営等の状況 (1):応募区分「①農業者」を選択した方は以下に記入願います。 ①:青色申告の経験 有 ・ 無 農業専従者数:男 人 女 人 (本人を含む) 法人名(法人化している場合) ②:経営規模:水田 a 普通畑 a 樹園地 a ハウス・温室 棟 ㎡ 畜舎 棟 ㎡ ③:主要作物、果樹の作付け面積(上位3品目) 作目: ④.家畜飼養頭数 a 作目: 乳牛 頭 肉牛 頭 a 作目: 肉豚 頭 a その他 ( ) 頭 ・ 羽 (2):応募区分「②6次産業化に取り組んでいる者又はそれを支援している者」を選択した方は以下にご記入願います。 ①:農業を営んでいる方・・・ 主な作目 農業以外の方・・・ 規模 勤務先 a (TEL ) ②:現在取り組んでいる品目、製品等と規模 ③:今後取り組みたい品目、製品等と規模 (3):応募区分「③農村地域活動に携わる者」を選択した方は以下にご記入願います。 ①:農業を営んでいる方・・・ 主な作目 農業以外の方・・・ 勤務先 ②:現在実施している活動 ③:今後取り組む予定の活動 規模 a (TEL )
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