千葉県香取市平成28年12月27日件名「予防接種の誤接種」について

千葉県香取市
平成２８年１２月２７日
件名
概要
「予防接種の誤接種」について
平成２８年１２月１日、香取市が予防接種事業を委託している市内の医
療機関において、Ｂ型肝炎ワクチンの予防接種を受けるため受診した市内
在住の乳児（生後４カ月）に対し、所定の期間を空けずに誤ってワクチン
を接種するという事案が発生しました。
１
発生日時
平成２８年１２月１日
２
発生場所
香取市内医療機関
３
事故、事件の内容、経過
国の予防接種実施規則では、Ｂ型肝炎ワクチンの定期接種の第３回目は、第１
回目の接種から１３９日以上の間隔を空けることとなっていますが、５８日目に
行ってしまいました。
原因は、第２回目のＢ型肝炎ワクチン接種後に他のワクチンも定期接種し、第
３回目の予約日を決める際に、本来は接種期の異なる他のワクチン接種と同日に
医療機関が予約を入れてしまったことと、第３回目の接種時に看護師、医師の確
認が不十分であったことです。
なお、副反応等の症状はなく、健康状態に問題はありません。
４
再発防止に向けた市の対応
香取市では、１２月２６日に報告を受け、ただちに予防接種を委託している市
内各医療機関に対し事故の再発防止の徹底を求めるとともに、当該医療機関に対
して注意を行いました。
【問い合わせ先】
香取市福祉健康部
高橋
健康づくり課
担当者
課長
博
電
話
０４７８－５０－１２３５
ＦＡＸ
０４７８－５４－７４６２

Download Report