（様式第１号の２） 占 使 用 状 申 請 地 佐波郡玉村町大字 位 況 の 住 所 査 書 存 地先 現 況 区 域 指 定 置 占 使 用 者 の 状 況 調 所 種 目 数 量 ㎡ 旧 調査年月 用 途 平成 年 月 日 用途廃止年月日 平成 年 月 日 現 平坦地・山間地・ガケ地・低地・傾斜地・高圧線下地 ・その他（ ） 状 氏名又は名称 占使用 （電話番号） 数 量 占 使 用 目 的 占使用 始 期 占使用経緯 一 画 地 上 の 建 物 建築年月日 ㎡ 所 在 種 目 数 量 隣 ㎡ 所 有 者 構 造 数 量 ㎡ 取得年月日 取得原因 そ ○ 過去のおける占使用区域又は境界についての紛 争の有無 の 有 無 接 他 ○ 有の場合は紛争の内容 地 参 の 考 状 況 事 ○ 隣接地とは、用途廃止財産に接する土地（点で 接する場合を含む）という。 項 ○ その他記載する事項がある場合は別紙に記載す る。
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