CODE KLIENT Eingangsbestätigung: Uhrzeit: Datum: Anmeldung FuD - Freizeitangebote 2017 Vorname Nachname Geburtsdatum . Straße, Hausnummer PLZ Email Telefon (Festnetz) Name Pflegekasse Versicherungs-Nr. Merkmale im Behindertenausweis Rollstuhlfahrer? G RF aG BL B GL H Ja Nein . Stadt Telefon (mobil) Pflegestufe Grad der Behinderung (GdB) Werden Medikamente während der Angebote eingenommen? nur bei längeren Ausflügen Ja Nein Besonderheiten / Behinderungsbild Ich beziehe folgende Leistungen von meiner Pflegekasse: Entlastungsbetrag 125,- € (ersetzt ab 2017 die zusätzlichen Betreungsleistungen) Urlaubs- & Verhinderungspflege (jährlich 1612,- €) 50 % der Kurzzeitpflege (jährlich bis zu 806,- €) Pflegesachleistungen Leistungen sind beantragt Selbstzahler Seite 1 / 2 CODE KLIENT An diesen Angeboten möchte ich teilnehmen: Einzelaktionen / Ausflüge Centro Oberhausen Zoo Hannover Tim Bendzko LIVE BVB Wochenende H2O Herford Nettebad Osnabrück Karl May Festspiele Aladin Musical Shrek Musical Movie Park One Society Weihnachtsmarkt Saerbeck Kinder-Ferienfreizeit Damme Urlaubs- / Ferienangebote Teneriffa Urlaub Mallorca Termin 1 Mallorca Termin 2 Osteraktionstage Sommeraktionstage Herbstaktionstage Gruppen am DRK 1.Hlbj 2.Hlbj 1.Hlbj 2.Hlbj 1.Hlbj 2.Hlbj Erste Hilfe Kurs Sport AG Teenytreff Besser-Esser Männerrunde Kunterbunt-Treff Captain Cook Girls Club Spaß ohne Grenzen Billard AG Discogruppe ü40 Stammtisch Kidstreff Selbstständigkeitstraining 1.Hlbj 2.Hlbj 1.Hlbj 2.Hlbj SBT Hopsten SBT Ibbenbüren SBT Lotte-Wersen WG Hopsten WG PüDamm 1.Hlbj 2.Hlbj WG Mettingen 1.Hlbj 2.Hlbj 1.Hlbj 2.Hlbj 1.Hlbj 2.Hlbj Koch AG Meisterköche Lachgesicher-Treff Ab in die Stadt! Kegelclub Kino Kino Kneipentour Kegeln Wir gehen Essen Schwimmen Osternachmittag Kreativ-Werkstatt Osternachmittag Gemeinde-Rallye Quasi So Theater Kreativ-Werkstatt Grillfest Ibb on Ice Grillfest Kirmes Ibbenbüren Osternachmittag Kirmes Ibbenbüren Kreativ-Werkstatt Grillfest Weihnachtsbasteln Kirmes Ibbenbüren Ich bin damit einverstanden, dass der Familienunterstützende Dienst von mir gemachte Fotos und Videos für Pressearbeit (digital und Druck) nutzen darf. Ich oder mein gesetzlicher Vertreter akzeptieren die allgemeinen Geschäftsbedingungen des Familienunterstützenden Dienstes (FuD-Heft, Seite 60 - 61). , den Unterschrift Klient Unterschrift gesetzlicher Vertreter Seite 2 / 2
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