Anlage 23 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V Vergütung Patientenschulungen I. Grundsätze Patientenschulungen werden vergütet, soweit die erforderlichen Strukturvoraussetzungen nach Anlage 20 vorliegen. Patientenschulungen werden nur für eingeschriebene Versicherte vergütet. Die Plausibilität wird anhand der für das Abrechnungsquartal vorliegenden Dokumentation geprüft. Je Patient ist grundsätzlich nur eine der unten aufgeführten Schulungen sowie grundsätzlich 1 x die Pauschalerstattung für das entsprechende Schulungsmaterial abrechenbar. Ausnahmen: − − Eine Hypertonieschulung ist neben einer Diabetesschulung abrechenbar. Eine von der Erstschulung abweichende weitere Patientenschulung ist nur bei einem grundsätzlichen Therapiewechsel abrechenbar (bspw. Umstellung Oraltherapie auf Insulintherapie oder Umstellung Insulintherapie auf intensivierte Insulintherapie). Die Rechnungslegung der Abrechnungsziffern/Symbolnummern erfolgt über das Formblatt 3 auf der Ebene 6 in der jeweils gültigen Fassung; über ggf. notwendige Anpassungen informiert die Geschäftsführung der Arbeitsgemeinschaft DMP die KVWL. Die Patientenschulungen sind ausschließlich in der vom Bundesversicherungsamt (BVA) als verwendungsfähig erklärten Auflage (http://www.bundesversicherungsamt.de/fileadmin/redaktion/DMP-Veranstaltungen/Aktualisierung_Leitfaden_-_Anhang_2a.pdf ) durchzuführen. Die Patientenschulungen sind in der Regel als Gruppenschulung durchzuführen. Kriterien zur ausnahmsweisen Durchführung von Einzel-, Wiederholungs- und Nachschulungen: a) Einzelschulungen (Vermittlung der kompletten Schulungsinhalte einer der akkreditierten Schulungen in Einzelunterricht) kommen ausschließlich für Patienten in Betracht mit einer Seh- und/oder Hörbehinderung, mit einer motorischen Einschränkung aufgrund einer schweren internistischen und/oder orthopädischen Erkrankung, die die Teilnahme an einer Gruppenschulung nicht zulässt, mit Logorrhoe oder ADS, mit einer Angststörung (Angst vor der Gruppensituation), die aufgrund logistischer Probleme nicht an einer wohnortnahen Gruppenschulung teilnehmen können (bspw. aufgrund von Dialysebehandlung oder anderen regelmäßigen medizinischen Terminen), 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 201 - - mit relevant verminderter Sprachkompetenz oder schlechter Adhärenz aufgrund kultureller Unterschiede. Dies gilt vor allem dann, wenn keine muttersprachliche Gruppenschulung bzw. keine Gruppenschulung mit Dolmetscher wohnortnah angeboten werden kann oder die trotz Intelligenzminderung grundsätzlich in einem geeigneten Setting schulbar sind b) Wiederholungsschulungen (Wiederholung aller Unterrichtseinheiten der Erstschulung) dürfen durchgeführt werden - frühestens 8 Quartale nach der letzten Schulung oder wenn der HBA1c trotz erfolgter Schulung über 4 – 6 Quartale nicht unter 7,5 % (bei geriatrischen Patienten nicht unter den empfohlenen Zielwert) einzustellen ist und eine schlechte Adhärenz wegen mangelnden Wissens um das Krankheitsbild als Ursache anzunehmen ist, obwohl der/die Versicherte bereits eine Schulung absolviert hat. Die Aktualisierung von Behandlungsinhalten ist kein Grund für eine Wiederholungsschulung; Therapieaktualisierungen sind durch den Arzt im Rahmen der Sprechstunde zu vermitteln. c) Nachschulungen (Vermittlung von einzelnen Bestandteilen akkreditierter Schulungen nach bereits erfolgter Erstschulung) - - - sind auf höchstens zwei Unterrichtseinheiten; bei stark schwankendem Blutzucker unter einer Insulintherapie auf bis zu vier Unterrichtseinheiten begrenzt, kommen insbesondere bei Patienten in Betracht, • die bei insulinpflichtigem Diabetes regelhaft Fehler in der BE-Berechnung oder Berechnung und Korrektur von Insulindosen machen, • die aufgrund beruflicher, sportlicher oder Reise-Aktivitäten oder zusätzlicher Grunderkrankungen einer intensiven Vermittlung besonderer Schulungsinhalte bedürfen, erfolgen in der Regel als Einzelschulung. Die Anzahl mit der GKV abgerechneter Unterrichtseinheiten für Einzel- und Nachschulungen darf je Vollzeitstelle Diabetesberaterin 300 im Abrechnungsquartal nicht überschreiten. Sie dürfen nur von teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden, die die Mindestkriterien zur Qualifikation des nicht-ärztlichen-Personals nach § 3a Abs. 1 i.V.m. Anlage 1b als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt, nach §§ 3a Abs. 2 und 4b i.V.m. Anlage 2 oder Anlage 7 als diabetologisch besonders qualifizierter Pädiater oder nach §§ 3a Abs. 1 und 4a Abs. 4 i.V.m. Anlage 1a als DSP vollständig erfüllen. Unterrichtseinheiten (UE) betragen in Gruppenschulungen mindestens 2 x 45 Minuten, in Einzelschulungen mindestens 1x 45 Minuten 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 202 II. Schulungsprogramme für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 Leistung Details SNR Behandlungs- und Schulungsprogramm für intensivierte Insulintherapie – ZI Typ 1 *) **) ***) 12 UE, (die Schulung erfolgt so, dass das gesamte Curriculum möglichst in zwei Wochen absolviert wird) bis zu 4 Patienten Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen 91114 91114E 91114N 91114W 26,25 --- 91115 9,00 12 UE in Gruppen bis zu 4 Patienten, so dass das gesamte Curriculum in acht Wo91113 chen absolviert wird 25,00 --- 91116 19,90 16 UE (Anmerkung: Patientenschulung wird vorrangig in einem pädiatrisch diabetologisch qualifizierten Krankenhaus durchgeführt; Zeitrahmen 6 Tage) Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen 91117 --- 91117U Patienten-Schulungsmaterial zum Behandlungs- und Schulungsprogramm für intensivierte Insulintherapie Diabetes Buch für Kinder – Ein Schulungsprogramm für 6 bis 12 Jährige mit Diabetes mellitus Diabetes Buch für Kinder – PatientenSchulungsmaterial Jugendliche mit Diabetes **) ***) Unterrichtsmaterialien für Jugendliche (Hefte, die in einem Ringordner gesammelt werden) Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie (ZI) 26,25 91117E 91117N 91117W 4 UE, (die Schulung erfolgt in wöchentlichem Abstand, so dass das gesamte Curriculum in vier Wochen absolviert wird) bis zu 4 Patienten 91118 Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Patienten-Schulungsmaterial zum Behandlungs- und Schu--lungsprogramm für Patienten mit Hypertonie (ZI) Vergütung in EUR je UE 100,00 25,00 91118E 91118N 91118W 91119 8,00 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 203 Leistung Details SNR Das strukturierte Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) 4 UE, 4 - 6 Patienten 91120 Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen 91120E 91120N 91120W --- 91121 4 UE, 4 bis 6 Patienten 91122 Wiederholungsschulungen 91122W --- 91123 4 UE, Gruppen mit bis zu 4 Personen 91124 Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen 91124E 91124N 91124W Patienten-Schulungsmaterial zum Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie (HBSP) Modulare Bluthochdruck-Schulung IPM (Institut für Präventive Medizin) Patienten-Schulungsmaterial zur Modularen BluthochdruckSchulung (IPM) LINDA-DiabetesSelbstmanagementschulung - mit Insulin *) **) ***) Patienten-Schulungsmaterial zur LINDADiabetes-Selbst-management-schulung - mit Insulin Blutglukosewahrnehmungstraining (BGAT) *) **)-nicht neben HYPOS abrechnungsfähig 91125 8 UE, Gruppen mit bis zu 8 Personen Nur als Ergänzung einer Basisschulung (ZI Typ 1, LINDA, PRIMAS) innerhalb der letzten 8 Quartale 91126 Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen 91126E 91126N 91126W Patienten-Schulungsmaterial zum Blutglukosewahr-nehmungstraining (BGAT) HyPOS *) **) ***) 5 UE, Gruppen mit bis zu 6 Personen -nicht neben BGAT Nur in Ergänzung einer abrechnungsfähig Basisschulung (ZI Typ 1, LINDA, PRIMAS) innerhalb der letzten 8 Quartale Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Patienten-Schulungsmaterial HyPOS Vergütung in EUR je UE 25,00 8,00 25,00 8,00 25,00 7,00 26,25 91127 91128 91128E 91128N 91128W 91129 16,00 26,25 6,50 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 204 Leistung Details PRIMAS Programm 12 UE, 3 bis 8 Patienten für ein selbstbestimmtes Leben mit Typ1 Nachschulungen Diabetes *) **) ***) Wiederholungsschulungen Patienten-Schulungsmaterial zum PRIMAS Programm für ein selbstbestimmtes Leben mit Typ1 Diabetes SNR Vergütung in EUR je UE 91130 91130N 91130W 91131 26,25 14,00 III. Diabetes mellitus Typ 2 Leistung Behandlungs-und Schulungsprogramm für Patienten mit Typ 2 Diabetes mit intensivierter Insulinbehandlung - diabetes teaching and treatment program (DTTP) **) ***) Patienten-Schulungsmaterial zur Schulung mit intensivierter Insulinbehandlung Schulung von Typ 2Diabetikern mit Insulinbehandlung (ZISchulung) Details 1 UE = 2 x 45 Minuten 12 UE, Gruppen mit 4 bis 6 Personen SNR Vergütung in EUR je UE Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen 90244E 90244N 90244W 26,25 90245 9,00 90244 --- 5 UE, Gruppen mit 4 bis 6 Personen Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Schulung von Typ 2- Das Programm umfasst 5 UE für KleinDiabetikern mit Norgruppen von bis zu vier Patienten. malinsulinbehandlung Die erste und zweite Unterrichtseinheit (Präprandiale Insulin- soll an aufeinanderfolgenden Tagen statttherapie) finden, die übrigen in wöchentlichem Abstand, so dass das Curriculum in vier Wochen absolviert wird. Wenn Verzögerungsinsulin zusätzlich zur Nacht benötigt wird, wird eine sechste Unterrichtseinheit angeboten Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Patienten-Schulungsmaterial zur ZI-Schu- --lung mit Insulinbe- 90246 90246E 90246N 90246W 90247 25,00 25,00 90247T 90247E 90247N 90247W 90248 9,00 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 205 Leistung handlung oder präprandialer Insulintherapie Schulung von Typ 2Diabetikern ohne Insulinbehandlung Details 1 UE = 2 x 45 Minuten SNR 4 UE, die Schulung erfolgt in wöchentlichem Abstand, so dass das gesamte Curriculum in vier Wochen absolviert wird. Das Programm richtet sich in der Regel an 90249 Diabetiker im höheren Lebensalter. In einem Schulungskurs können je nach Vereinbarung bis zu vier oder zehn Patienten unterrichtet werden. Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Patienten-Schulungs- --material zur Schulung ohne Insulinbehandlung Medias 2-Schulung 8 UE, Gruppen mit 4 bis 6 Patienten für Typ 2-Diabetiker (Basis) Nachschulungen Wiederholungsschulungen Patienten-Schulungs- --material zur Medias 2-Schulung (Basis) Strukturiertes Thera- 4 UE, Gruppen mit 6 bis 8 Patienten pie- und Schulungsprogramm für Patien- Einzelschulungen ten mit Hypertonie Nachschulungen (ZI) Wiederholungsschulungen Strukturiertes Thera- 3 UE, Gruppen mit 6 bis 8 Patienten pie- und Schulungsprogramm für Patien- Einzelschulungen ten mit Hypertonie für Nachschulungen bereits geschulte Typ Wiederholungsschulungen 2-Diabetiker ohne Insulinbehandlung Patienten-Schulungs- --material zum Therapie- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie (ZI) Kombinationsschu7 UE, Gruppen mit 4 bis 6 Patienten lung von Typ 2-Diabetikern mit Insulinbe- Einzelschulungen handlung und mit Hy- Nachschulungen pertonie Wiederholungsschulungen 90249E 90249N 90249W Kombinationsschulung von Typ 2-Dia- 7 UE, Gruppen mit 4 bis 6 Patienten 90255 Einzelschulungen 90255E 90250 Vergütung in EUR je UE 25,00 9,00 90260 90260N 90260W 90261 25,00 7,70 90251 90251E 90251N 90251W 90252 25,00 90252E 90252N 90252W 25,00 90253 9,00 90254 90254E 90254N 90254W 25,00 25,00 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 206 Leistung Details 1 UE = 2 x 45 Minuten betikern ohne Insulin- Nachschulungen behandlung und mit Wiederholungsschulungen Hypertonie Das strukturierte Hy- 4 UE, Gruppen mit 4 - 6 Patienten pertonie Behanlungsund SchulungsproEinzelschulungen gramm für Patienten Nachschulungen mit Hypertonie Wiederholungsschulungen (HBSP) Patienten-Schulungs- --material zum Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie (HBSP) Modulare Bluthoch4 UE, Gruppen mit 4 bis 6 Patienten druck-Schulung IPM (Institut für PräWiederholungsschulungen ventive Medizin) Patienten-Schulungs- --material zur Modularen BluthochdruckSchulung (IPM) Behandlungs- und Das Programm umfasst vier UE. Die Schulungsprogramm Schulung erfolgt in wöchentlichem Abfür Typ 2 Diabetiker, stand, so dass das gesamte die nicht Insulin sprit- Curriculum in vier Wochen absolviert wird. zen (ZI ohne Insulin) Das Programm richtet sich in der Regel an Diabetiker im höheren Lebensalter. In einem Schulungskurs können je nach Vereinbarung bis zu vier oder zehn Patienten unterrichtet werden. Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Schulungsmaterial für die ZI-Schulungen ohne Insulin Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen (ZI Normalinsulin) SNR 90255N 90255W 90256 90256E 90256N 90256W 90257 25,00 8,00 90258 90258W 90259 25,00 8,00 25,00 90263 90263E 90263N 90263W 90264 90239 Das Programm umfasst 5 UE für Kleingruppen von bis zu 4 Patienten. Die erste und zweite Unterrichtseinheit sollen an aufeinanderfolgenden Tagen stattfinden, die übrigen in wöchentlichem Abstand, so dass das gesamt Curriculum in 4 Wochen absolviert wird. Wenn Verzögerungsinsulin zusätzlich zur 90239T Nacht benötigt wird, wird eine 6. Unterrichtseinheit angeboten. Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Vergütung in EUR je UE 9,00 25,00 90239E 90239N 90239W 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 207 Leistung Details 1 UE = 2 x 45 Minuten Schulungsmaterial für die ZI-Schulung Normalinsulin LINDA-DiabetesDas Programm umfasst 4 UE und wird in SelbstmanagementGruppen mit bis zu zehn Personen schulung durchgeführt. - ohne Insulin Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Schulungsmaterial LINDA DiabetesSelbstmanagementschulung ohne Insulin LINDA-DiabetesDas Programm umfasst 5 UE und wird in SelbstmanagementGruppen mit bis zu zehn Personen schulung durchgeführt. - mit Insulin Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Schulungsmaterial LINDA mit Insulin Diabetes & Verhalten, 10 UE mit bis zu 6 Personen Schulungsprogramm für Menschen mit Einzelschulungen Typ-2-Diabetes, die Nachschulungen Insulin spritzen **) Wiederholungsschulungen ***) Schulungsmaterial Diabetes & Verhalten, Schulungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin spritzen DiSko- Wie Diabetiker 1 UE Bewegungsprogramm, in Typ 2 Diazum Sport kommen betes Schulungen integrierbar Blutglukosewahrneh- 8 UE, in Gruppen mit bis zu 8 Personen mungstraining Nur als Ergänzung einer Basisschulung (BGAT) *) **) ***) (MEDIAS 2 ICT, LINDA) - nicht abrechnungsfähig neben HYPOS Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Schulungsmaterial für das Blutglukosewahrnehmungstraining (BGAT) HyPOS *) **) ***) 5 UE in Gruppen mit bis zu 6 Personen - nicht abrechnungs- Nur in Ergänzung einer Basisschulung fähig neben BGAT (MEDIAS 2 ICT, LINDA) SNR Vergütung in EUR je UE 90240 9,00 90265 25,00 90265E 90265N 90265W 90266 7,00 90267 25,00 90267E 90267N 90267W 90268 9,00 90269 90269E 90269N 90269W 90270 90271 26,25 12,50 20,00 90272 26,25 90272E 90272N 90272W 90273 16,00 90274 26,25 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 208 Leistung Details 1 UE = 2 x 45 Minuten Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen Schulungsmaterial HyPOS SGS – Strukturiertes Geriatrisches Schulungsprogramm Schulung für ältere Menschen mit Typ 2Diabetes und weiteren Erkrankungen Schulungsmaterial zum Strukturierten Geriatrischen Schulungsprogramm Schulung für ältere Menschen mit Typ 2Diabetes und weiteren Erkrankungen – SGS MEDIAS 2 ICT *) **) ***) SNR Vergütung in EUR je UE 90274E 90274N 90274W 90275 7 UE für ältere Menschen mit Typ 2 Diabetes und weiteren Erkrankungen, Gruppen mit bis zu 6 Patienten 90276 Einzelschulungen Nachschulungen Wiederholungsschulungen 90276E 90276N 90276W 6,50 25,00 90277 12 UE in Gruppen mit bis zu 8 Patienten Schulungszeitraum mind. 6 bis max. 12 Wochen 90278 Nachschulungen Wiederholungsschulungen 90278N 90278W 90279 20,00 26,25 Schulungsmaterial für die ICT Schulung MEDIAS 2 Bewegung und Sport Bewegungstraining gegen Insulinresistenz 90280 1 UE 9,00 20,00 Die mit *) gekennzeichneten Schulungen können nur von DSPn (Anlage 1a), des diabetologisch besonders qualifizierten Arztes (Anlage 1b) erbracht werden. Die mit **) gekennzeichneten Schulungen dürfen nur von Diabetesberaterinnen (DBB) oder diabetologisch besonders qualifizierten Ärzten vermittelt werden. Die mit ***) gekennzeichneten Schulungen können nur von Pädiatern (Anlage 2) erbracht werden. 5. Änderungsvereinbarung vom 23.12.2016 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 209
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