Antrag zur freiwilligen Versicherung

Vertrauen Durch Nähe für Ihre Gesundheit
Aufnahmeantrag zur freiwilligen Versicherung
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BKK VDN AUFNAHMEANTRAG
zur freiwilligen Versicherung
Ab dem:
+ Die Ziffern in Klammern erleichtern das Ausfüllen. Beachten Sie bitte die Erläuterungen auf der Rückseite.
(Bitte vollständig ausfülleN!)
1. ANGABEN ZUR PERSON
Anrede:
Frau
Herr
Geburtsdatum:
Name:
Vorname:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
E-Mail:
Versicherten-Nr. (Krankenkasse):
Telefon privat:
Telefon mobil:
Rentenversicherungs-Nr.: (falls zur Hand), sonst Geburtsort, -land, -name (1)
Steueridentifikationsnummer (2):
Staatsangehörigkeit:
2. FAMILIENSTAND
ledig
verheiratet
verwitwet
eingetragene Lebenspartnerschaft(nach dem LPartG)
geschieden
getrennt lebend
Mein Ehegatte oder Lebenspartner(in) nach LPartG ist versichert bei:
3. ANGABEN ZUR LETZTEN VERSICHERUNG
Letzte bzw. bisherige Krankenkasse:
eigene Versicherung
vom:
familienversichert
bis:
privat versichert
wenn bisher familienversichert Name und Vorname des Versicherten, auf dessen Mitgliedschaft die Familienversicherung beruhte:
4. GRUND DER FREIWILLIGEN VERSICHERUNG
Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze als Arbeitnehmer
Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit am:
Ende der Familienversicherung
Name und Anschrift des Arbeitgebers:
(3)
Kassenwechsel
Auslandsstudium
Ausscheiden aus der Familienversicherung aus sonstigen Gründen
Rückkehr aus dem Ausland
Tagesmutter
Fachschüler/Berufsfachschüler
Anzahl der zu betreuenden Kinder:
GmbH-Gesellschafter Geschäftsführer
Gründungszuschussbezieher
Ausscheiden aus der Versicherungspflicht aus sonstigen Gründen
5. BEITRAGZUSCHLAG FÜR KINDERLOSE IN DER PFLEGEVERSICHERUNG
Ich habe Kinder
ja, ggf. KV-Nr. der mitversicherten Kinder:
(sind Ihre Kinder nicht in unserer BKK VDN versichert, bitte entsprechenden Nachweis einreichen (8)
nein
Der Beitragszuschlag gilt für mich nicht, da ich
das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet habe.
vor dem 01.01.1940 geboren wurde.
6. EINKOMMENSNACHWEIS DURCH EINKOMMENSTEUERBESCHEID
lertzter vorliegender Steuerbescheid für das Jahr:
Den nächsten Steuerbescheid erwarte ich im Monat:
Ausstellungsdatum:
Dieser wird nach Erhalt umgehend eingereicht.
Monat/Jahr
AufnahmeANTRAG ZUR FREIWILLIGEN VERSICHERUNG
(Fortsetzung)
7. ANGABEN ZUM EINKOMMEN
Art und Höhe der Bruttoeinnahmen
des Versicherten in EURO
montalich
des Ehegatten in EURO*
*(Angaben sind nur notwendig, wenn
dieser nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.)
jährlich
monatlich
jährlich
Aus selbstständiger Tätigkeit gemäß dem letzten Einkommensteuerbescheid (4)
Aus unselbstständiger Arbeit (Arbeitsentgelt, geringfügige Beschäftigung, Dienstbezüge, Einmalzahlungen, Sonderzahlungen etc.) (5)
Rente (aus Renten-/Unfallversicherung, private Renten-/Lebensversicherung, Auslandsrente) (6)
Versorgungsbezüge (z. B. Pension, Betriebsrente) einschließlich einmaliger Zuwendungen (z. B. Weihnachtsgeld) (5)
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (7)
Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen*) (7)
Sonstige Einnahmen und Geldmittel für Lebensunterhalt (Abfindung, Unterhalt etc.) (5)
Kein eigenes Einkommen, mein Lebensunterhalt wird sichergestellt
durch (9):
* Einkünfte aus Kapitalvermögen sind den Einnahmen nach Abzug von Werbungskosten zuzurechnen. Als Werbungskosten ist pauschal ein Betrag von 51,00 EURO
pro Kalenderjahr zu berücksichtigen. Höhere tatsächliche Aufwendungen sind nachzuweisen.
8. ANGABEN, WENN IHR EHEGATTE NICHT GESETZLICH VERSICHERT IST
Wir haben gemeinsame unterhaltsberechtigte Kinder
nein
1. Kind
- Bitte Alter angeben!
ja, Anzahl der Kinder:
Jahre
2. Kind
Jahre
3. Kind
Jahre
4. Kind
Jahre
Die Richtigkeit vorstehender Angaben bestätige ich wahrheitsgemäß. Jede Änderung meiner Einkommensverhältnisse werde ich der Krankenkasse unverzüglich anzeigen.
So bin ich auf die BKK VDN aufmerksam geworden:
7
7
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Ort, DatumUnterschrift (ggf. Erziehungsberechtigte(r))
Datenschutzhinweis: Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erfüllen. Die Rechtsgrundlage hierfür
sind § 284 Sozialgesetzbuch V und § 94 Sozialgesetzbuch XI.
Bitte zurück an:
Betriebskrankenkasse
Vereinigte Deutsche Nickel-Werke
Postfach 11 60
58206 Schwerte
Gläubiger-ldentifikationsnummer:
DE40ZZZ00001003490
Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt
SEPA-Lastschriftmandat
Bitte vollständig ausfülleN!
ANGABEN ZUM MITGLIED
Name:
Vorname:
Versicherten-Nr. (Krankenkasse):
Anschrift:
Ich ermächtige die BKK VDN, Rosenweg 15, 58239 Schwerte, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BKK VDN auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
+
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
KONTODATEN
Name der Bank:
IBAN:
BIC:
Name, Vorname des Kontoinhabers:
Bei abweichendem Kontoinhaber, Anschrift:
Die Beiträge sollen zur jeweiligen Fälligkeit (15. des Monats, der auf den Beitragsmonat folgt) abgebucht werden.
7
7
Ort, Datum
.
Unterschrift des Kontoinhabers
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ANTWORT
Betriebskrankenkasse
Vereinigte Deutsche Nickel-Werke
Postfach 11 60
58206 Schwert
Absender:
Versicherten-Nr.:
(Krankenkasse)
Wahlerklärung
Wahl des gesetzlichen Krankengeldanspruchs
für hauptberuflich Selbständige
Hiermit erkläre ich
, dass meine Mitgliedschaft den gesetzlichen Anspruch auf Krankengeld ab der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit umfassen soll.
Meine Wahlerklärung gebe ich ab mit Wirkung zum
.
+
(Hinweis: Sofern kein Datum eingetragen wird, besteht der Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich ab Beginn des Folgemonats nach Eingang der Wahlerklärung bei unserer BKK VDN. Sie haben auch die Möglichkeit einen späteren Zeitpunkt zu bestimmen. Ein früherer Zeitpunkt als den Folgemonat nach Eingang der Wahlerklärung bei unserer BKK kann nur dann gewählt werden,
wenn uns die Wahlerklärung innerhalb von zwei Wochen nach Beginn des Versicherungsverhältnisses vorliegt. In diesem Fall
wirkt die Wahl des Anspruchs auf Kindergeld mit Beginn der Versicherung.)
Ich bin hauptberuflich selbständig erwerbstätig (im Sinne des § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V)
Ich gehöre zum Personenkreis der unständig/kurzzeitig Beschäftigten (ohne Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts
für mindestens sechs Wochen bei Arbeitsunfähigkeit nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V)
und verliere im Falle meiner Arbeitsunfähigkeit meine Einkünfte ganz oder überwiegend:
ja
nein
Ich bin zurzeit arbeitsunfähig:
ja
nein
Wichtige Informartionen:
Bei Versicherten, die zum Zeitpunkt der Abgabe der Wahlerklärung oder zwischen dem Tag der Abgabe und des Wirksamwerdens
der Wahlerklärung arbeitsunfähig sind, wirkt die Wahlerklärung erst zu dem Tag, der auf das Ende dieser Arbeitsunfähigkeit folgt.
Hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, die ein Negativeinkommen erzielen, erhalten ein Krankengeld. Wird ein Arbeitseinkommen unterhalb der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage erzielt, wird das Krankengeld nur aus der tatsächlichen Höhe
des Arbeitseinkommens gezahlt.
Für die Berechnung des Krankenversicherungsbeitrags ist der allgemeine Beitragsatz der gesetzlichen Krankenversicherung
für alle beitragspflichtigen Einnahmen ab Gültigkeit der Wahlerklärung maßgebend.
7
7
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Ort, DatumUnterschrift
Weitere wichtige Angaben
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Ihre Rentenversicherungsnummer finden Sie u. a. in Ihrem Sozialversicherungsausweis. Sollte für Sie noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben worden sein (z. B. bei Zuzug nach Deutschland), werden wir diese für Sie beantragen. Dafür benötigen wir die Angaben über Ihr Geburtsland, den Ge-
burtsort und -namen.
Mithilfe der Steueridentifikationsnummer werden u. a. die von Ihnen geleisteten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an das für Sie zuständige Finanzamt übermittelt.
Bitte Kopie der Gewerbeanmeldung beifügen. Üben Sie Ihre Tätigkeit freiberuflich aus, benötigen wir die Anmeldung Ihrer Selbstständigkeit beim Finanzamt.
Bitte Kopie Ihres aktuellen Steuerbescheides beifügen. Falls noch kein Steuerbescheid vorliegt (Existenz
gründung), benötigen wir eine gewissenhafte Schätzung. Bei Bezug eines Gründungszuschusses für Existenzgründer bitte zusätzlich den Bescheid der Agentur für Arbeit beifügen.
Bitte Bescheinigung beifügen.
Bitte Kopie des letzten Rentenanpassungsbescheides beifügen.
Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen.
Nachweis für die Elterneigenschaft ist z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde, Abstammungsurkunde, des Kindergeldbescheides o.ä..
Zum Beispiel : Ersparnisse, Unterstützung der Familie etc. Die Angabe der Höhe ist erforderlich.
Gerne helfen wir Ihnen auch persönlich beim Ausfüllen des Antrags.
Wenn Sie Unterstützung benötigen, wenden Sie sich bitte an unsere Mitarbeiter, die Sie unter
02304 9826-0 erreichen.
Unsere Stärke ist Ihr Vorteil!
BKK VDN
Rosenweg 15
58239 Schwerte
TEL 02304 9826-0
FAX 02304 9826-500
[email protected]
WEBwww.bkk-vdn.de
Nähere Informationen
finden Sie unter
www.bkk-vdn.de
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