Anmeldung Blockkurs Psychosomatik Teil 1

Anmeldung Blockkurs Psychosomatik
Teil 1: Kommunikation und Beratung
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Samstag, 07.01.2017
Herr ☐
Frau ☐
Titel:
Mitglied SGGG ☐
Nichtmitglied SGGG ☐
Fachärztin/Facharzt FMH ☐
FMH-Antrag: 20
Anzahl besuchter Blockkurse:
☐ 1BK / ☐ 2BK / ☐ Keine
Name:
Vorname:
Strasse / Nr.:
PLZ / Wohnort:
Telefon:
E-Mail:
Anmeldung:
Frau P. Rondez, Sekretariat Abt. Gyn. Sozialmedizin und Psychosomatik
Universitätsspital Basel, Frauenklinik, Spitalstrasse 21, 4031 Basel
Telefon: 061 265 90 43
Fax:
061 265 90 35
e-Mail: [email protected]
Datum und Zeit:
Samstag, 07.01.2017, 09.00h – 16.00h
Kosten:
(inkl. Manuskript u.
Mittagessen/Kaffee)
Mitglieder der SGGG in Weiterbildung
Nichtmitglieder der SGGG in Weiterbildung
Fachärzte Gynäkologie und Geburtshilfe (Mitglieder SGGG)
Fachärzte Gynäkologie und Geburtshilfe (Nichtmitglieder SGGG)
Anmeldung/
Anmeldeschluss:
Schriftlich per E-Mail: [email protected] bzw. Fax an 061 265 90 35 bis
spätestens 23.12.2016. Ihre Anmeldung gilt als definitiv. In Folge erhalten Sie,
auf Basis Ihrer angegebenen Daten, eine Rechnung seitens der Finanzbuchhaltung des Universitätsspitals Basel.
CHF 150.00
CHF 180.00
CHF 195.00
CHF 300.00
Beschränkte Teilnehmerzahl: 80
Rückerstattung:
 Bei Nichterscheinen ist der gesamte Betrag geschuldet.
 Bei Abmeldung nach dem 24.12.2016 verfällt der Anspruch auf Rückerstattung
und die zugesandte Rechnung muss bezahlt werden.
Wir danken für Ihr Verständnis!

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