児童手当（特例給付）に係る保育料等の徴収申出書

様式27の 2
児童手当（特例給付）に係る保育料等の徴収申出書
（宛先）名古屋市長
私は、児童手当法第21条第 1項の規定に基づき、名古屋市長から支給を受ける児童手当
等（児童手当及び特例給付をいいます。以下同様です。）の額から、以下の額につき、当
該児童手当等の支払期日をもって、保育料等の支払に充てる旨を申し出ます。
充当先費用名　保育料
□ 児童手当等の全部
（各月の手当額の全部を徴収）
□ 児童手当等の一部
計
円
計
円
計
円
計
円
平成　年10月支払期
（各支払期月毎に右の額を徴収）
（６月分～９月分）
平成　年２月支払期
（10月分～１月分）
平成　年６月支払期
（２月分～５月分）
平成　年　月　日
受給者（申出人）
住　所
氏　名
印
（注１）徴収申出、変更または撤回は、支払期月の前月20日までに行うことができます。
（注２）手当の支払が行われ、徴収を受領した後には、徴収金の返還はできません。
上記申出を承認してよろしいか。
課長
係長
担当
起案日
決裁日
施行日

Download Report