捨印 様式第九十（第百七十八条関係） 高度管理医療機器等 許 可 営 営 番 号 業 業 及 所 所 び の の 年 月 名 所 販売業 許可更新申請書 貸与業 日 称 在 地 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 兼 営 事 業 の 事 種 類 項 変 更 前 変 更 後 変更 内容 のそ申 欠の請 格業者 条務（ 項を法 行人 うに 役あ 員つ をて 含は む、 。 ） (1)法第75条第１項の規定により 許可を取り消されたこと (2)法第75条の 2 第１項の規定に より登録を取り消されたこと (3)禁錮以上の刑に処せられた こと (4)薬事に関する法令又はこれに 基づく処分に違反したこと (5)後見開始の審判を受けている こと 販売等品目(該当するものを○で囲む。) 「コンタクト」 「プログラム（高 度） 」 「高 度」 備 考 上記により、高度管理医療機器等の 年 月 販売業 貸与業 の許可の更新を申請します。 日 住 所 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 氏 名 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 印 ○ 連絡先（ 鹿児島市保健所長 殿 ） － （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。 かい ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 ３ 営業所の構造設備の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄 に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。 ４ 兼営事業の種類欄には、高度管理医療機器等の販売業又は貸与業以外の業務を併せて行うと きはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載すること。 ５ 変更内容欄には、第 174 条第 1 項各号に掲げる事項のうち、この更新申請書を提出する時ま でに変更のあつた事項について、記載すること。 ６ 申請者の欠格事項の(1)欄から(5)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、ある ときは、(1) 及び(2)欄にあってはその理由及び年月日を、(3)欄にあってはその罪、刑、刑の確 定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を、(4) 欄にあってはその違反の事実及び違反した年月日を、(5)欄にあっては「ある」と記載すること。 ７ 備考欄は、更新後において、指定視力補正用レンズ等のみを販売等する場合にあっては「コ ンタクト」を、プログラム高度管理医療機器のみを販売提供等する場合にあっては「プログラ ム（高 度） 」を、前記以外の高度管理医療機器等を販売等する場合にあっては「高度」を○で 囲むこと。
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