２０１7 おぐに雪まつり・雪上エンデューロ大会出場申込書 おぐに雪まつり実行委員会 様 出場クラスに○をつけてください エンデューロ Ａクラス 出場バイク名 エンデューロ Ｂクラス スプリント Ｂクラス エンデューロ Ｃクラス スプリント Ｃクラス ＊必ずボールペンで記入してください。 エンデューロ Ｄクラス スプリント Ｄクラス ＊締め切りは、1月23日（月）です。(必着) エンデューロ Ｅクラス スプリント Ｅクラス バイク排気量 Ｃ.Ｃ フ リ ガ ナ 第１ライダー フ リ ガ ナ 保護者氏名 ㊞ 参加者名 （20歳未満の場合） 〒 電話 住所 １・男 ２・女 性別 血 液 型 フ リ ガ ナ 第２ライダー 携帯 生 年 月 日 型（ ＲＨ ＋ or - ) 昭和・平成 年 月 日 才 フ リ ガ ナ 保護者氏名 ㊞ 参加者名 ㊞ （20歳未満の場合） 〒 電話 住所 性別 ㊞ １・男 ２・女 血 液 型 携帯 生 年 月 日 型（ ＲＨ ＋ or - ) 昭和・平成 年 月 日 才 誓 約 書 私は、本大会の規定に同意し、レース当日は本規定及びオフィシャルの指示に従い、スポーツマンらしく安全第一に 行動します。もし、私の言動に対しオフィシャルの判断によりペナルティが課せられたとしても素直にそれを受け入れま す。又、競技に参加するに当たり、関連して起った事故等により私自身および私の指定した運転手・ピット要員・車両等 が被った損害において、大会主催者及びオフィシャル・他の競技参加者に対し、非難・責任追及・損害賠償の要求等 を一切いたしません。尚、このことは事故等が主催者側に起因した場合であっても何等変わることはありません。又、如 何なる理由によってもエントリー費の返還請求はいたしません。 上記記載事項について、本人および保護者の署名・押印を持ってここに誓約し、申込みいたします。 出場者 氏名 ㊞ （エンデューロ第2ライダーがいる場合、2名必要） 氏名 ㊞ 保護者 氏名 ㊞ （ライダーが未成年の場合、保護者署名・押印必要） 氏名 ㊞ ・ 押印がないと受付できません（誓約書にも必ず記名・押印してください） ・ 誓約書１枚につき、バイク１台分のエントリーです。別のバイクで別のレースに出場の場合は、 申込用紙をコピーして記入してください。 ・ 「エントリー割引券」をお持ちの方は申込書と一緒に送付してください。 ★ウラ面のアンケートにぜひご協力ください★ アンケート ・エンデューロ大会を何で知りましたか？（○をつけてください。） 友人・知人から 以前に出場している 雑 誌 その他 （ 小国町のホームページ ） ・今回の参加は初めてですか？ は い いいえ（ 回） ・ご一緒に参加される方とのご関係は？友人、家族、ﾊﾞｲｸ仲間など・・・（第2ﾗｲﾀﾞｰがいる方のみ） ・レースに参加する意気込みをひとことお願いします！ ※こちらのアンケート内容は一部、大会当日レース中のMC用に使わせていただく場合があります。 ご協力ありがとうございました！
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