歯 科 衛 生 士 業 務 従 事 者 届 平 成 28 年 12 月 31 日 現 在 氏 名 性 別 本籍地 都道府県名 （ 国 籍 ） 住 都道 府県 番 名簿登録 月 日 昭和・平成 ア 保健所 ウ 市町村（アを除く） 病院 ３ 診療所 ４ 介護保険施設等 所 月 イ 日 都道府県，茨城県（アを除く） ア 介護老人保健施設 イ 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） ウ 居宅介護支援事業所 エ その他 ５ 歯科衛生士学校又は養成所 ６ 事業所 ７ その他（ 所 在 名 年 保健所，都道府県又は市町村 ２ 業務に従事する 市・町・村 号 年 １ 備考 歳 府県 歯科衛生士 備 年 齢 都道 所 場 男 ・ 女 地 ） 茨城県 市・町・村 称 考 １ ２ ３ 該当する不動文字又は数字を○で囲むこと。 「業務に従事する場所」の欄は，２以上の場所において業務に従事している 場合は，その主たるもの一つについて記載すること。また，介護保険施設 改 正 法 附 則 第 ２ 条 に 規 定 す る 厚 生 大 臣 の 告 示 す る 日 （ 平 成 元 年 10 月 31 日 ） までに免許を取得した者は，同日現在いずれの都道府県の歯科衛生士籍に登 録されていたかを備考欄に明記すること。
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