伯耆町学校給食調理等業務委託 様 式 集 平成２８年１２月 伯耆町教育委員会 様式第１号 平成 質 伯耆町長 問 年 月 日 書 様 〔質 問者 〕 法 人名 所 在地 〔担 当者 〕 氏 名 所 属 電 話 Ｆ ＡＸ E ﾒｰﾙ 伯耆町立学校給食センター調理等業務委託事業の募集要項等に関して、以下 の こ と に つい て質 問 した いの で提 出し ま す。 記 ページ 質問内容 ※ 質 問 は 、 本 様 式 1 枚 に つ き １問 と し 、 簡 潔 に 取 りま と め て 記 載 し て くだ さ い 。 -1- 様式第２号 平成 年 月 日 参 加 表 明 書 （ 兼 参 加資 格 審 査 申 請 書 ） 伯 耆 町長 様 〔参 加者 〕 所 在地 法 人名 役 職名 〔担 当者 〕 氏 名 氏 名 所 属 印 ○ 所 在地 電 話 Ｆ ＡＸ E ﾒｰﾙ 伯耆町立学校給食センター調理等業務委託事業の募集要項に基づき、下記の とおり応募することを表明するとともに、参加資格の審査を下記の添付書類を 添 え て 申 請し ます 。 なお、この書類及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないこと、 ま た 、 応 募事 業者 の 制限 事項 には 抵触 し てい ない こと を誓 約 いた しま す。 記 １ 提 案 書 ２ 添 付 書類 (1) 会 社概 要（ 広 報用 パン フレ ット ） (2) 企 業単 体の 貸 借対 照表 及び 損益 計 算書 （直 近３ 期分 ） (3) 納 税 証 明 書 （ 国 税 は 様 式 そ の ３ の ３ 、 地 方 税 は 都 道 府 県 及 び 市 町 村 の 完 納 証 明書 とし 、参 加 表明 書提 出直 前１ ヶ 月以 内に 発行 され た もの ） (4) 契 約書 の写 し 等学 校給 食調 理実 績 を有 して いる こと を 証す る書 類 (5) 食 品 衛生 法の 規 定に 基づ く営 業停 止 処分 等の 有無 -2- 様式第３号 -3- 様式第４号 伯耆町長 伯耆町 黒坂警察署 -4- 様式第５号 平成 年 月 日 審 査 に 係 る 提 案 書 類提 出 書 （宛先） 伯 耆町 長 〔参 加者 〕 所 在地 法 人名 役 職名 〔担 当者 〕 氏 名 氏 名 所 属 印 ○ 所 在地 電 話 Ｆ ＡＸ E ﾒｰﾙ 伯耆町立学校給食センター調理等業務委託事業の募集要項に基づき、審査に 係 る 提 案 書類 を提 出 しま す。 -5- 様式第６号 企 業 理 念 に 関 す る 提案 書 ※ 貴事業者における学校給食に関する企業理念（学校給食に対する基本的な 考え方、学校給食の意義や特色に対する理解度、学校給食調理業務に取り組 む 意 欲 な ど。）に つ いて 、簡 潔に まと め てく ださ い。 -6- 様式第７号 経 営 状 況 に 関 す る 提案 書 ※ 貴 事 業者 にお け る経 営状 況（財 務健 全性（ 自己 資本 比率 、流 動 比率 等）、受 注 金 額 、 技術 者数 な ど。） につ い て、 簡 潔に まと めて くだ さ い。 ○ 会社概要書、営業経歴書その他活動内容及び沿革を明らかにする書類、並 び に 定 款 を添 付す る こと 。 ○ 直 近 ３ 事 業 年 度 に 係 る 財 務 諸 表 (貸 借 対 照 表 及 び 損 益 計 算 書 の 写 し )を 添 付 すること。 ○ 直近１年間の国税及び地方税に滞納額がない旨を証明する書類を添付する こと。 -7- 様式第８号 業 務 実 績 に 関 す る 提案 書 ※ 貴事業者における業務実績（学校給食調理業務受託実績（自校調理方式、 学 校 給 食 セン ター（ 共同 調理 場）方 式） 実績 など。） に つい て、簡 潔に まと め て く だ さ い。 -8- 様式第９号 危 機 管 理 体 制 に 関 する 提 案 書 ※ 貴 事 業者 にお け る危 機管 理体 制（ 調 理事 故・異物 混入 等 発生 時の 対処 体 制 、 製造物賠償責任保険（ＰＬ保険）等の損害賠償制度の加入状況、安全・安心 の 信 頼 度（ 食 中毒 等 の発 生状 況）など。）につ いて、簡 潔に ま とめ てく ださ い 。 -9- 様 式 第 10 号 学 校 給 食 の 具 体 的 な取 り 組 み に 関 す る 提案 書 ※ 貴事業者における学校給食の具体的な取り組み（学校給食の専門性、サー ビ ス 水 準 、安 定的 な 提供 に関 する 実施 方 針、安全 衛生 管理 体 制な ど。）に つ い て 、 簡 潔 にま とめ て くだ さい 。 -10- 様 式 第 11 号 給 食 調 理 人 員 体 制 （円 滑 な 実 施 ） に 関 する 提 案 書 ※ 貴 事 業者 にお け る給 食調 理人 員体 制〔円 滑な 実施 〕（ 業 務責 任者 、副 責 任 者 等の配置、配置者の資格、職員勤務体制、勤務ローテーション、調理従事者 の 休 暇 等 に お け る 代 員 確 保 体 制 、 調 理 作 業 工 程 表 ・ 動 線 図 な ど 。） に つ い て 、 簡 潔 に ま とめ てく だ さい 。 -11- 様 式 第 12 号 衛 生 管 理 の 体 制 に 関す る 提 案 書 ※ 貴 事 業者 にお け る衛 生管 理の 体制（ 事業 者と して の衛 生 管理 対策 や考 え 方 、 調 理 従 事 者の 健康 管 理の 体制、 報告・ 連 絡・責 任体 制な ど。）につ いて、 簡 潔 に ま と め てく ださ い 。 （ 既 存 資料 があ れ ば添 付し てく ださ い 。） -12- 様 式 第 13 号 職 員 研 修 、 移 行 準 備等 に 関 す る 提 案 書 ※ 貴事業者における職員研修、移行準備等（調理従事者に対する巡回指導及 び研修計画、受託から給食開始までの職員研修計画、職員研修体制（調理期 間 、 学 校 の 休 業 期 間 ）、 継 続 雇 用 、 地 元 採 用 計 画 な ど 。） に つ い て 、 簡 潔 に ま と め て く ださ い。 -13- 様 式 第 14 号 食 育 の 充 実 、 学 校 との 交 流 企 画 に 関 す る提 案 書 ※ 貴事業者における食育の充実、学校との交流企画（食育の充実関連活動、 学 校 等 と の交 流企 画 など。）に つ いて 、 簡潔 にま とめ てく だ さい 。 -14- 様 式 第 15 号 オ リ ジ ナ リ テ ィ ー に関 す る 提 案 書 ※ 貴事業者における他事業者とはここが違う、といった独特な部分等につい て 、 簡 潔 にま とめ て くだ さい 。 -15- 様 式 第 16 号 平成 伯 耆町 長 年 月 日 様 見 積 書 伯 耆 町 財 務 規 則 （ 平 成 1 7 年 伯 耆 町 規 則 第 4 3 号 ） 及び 仕様 書、 現 場 等 を 承 知 の上 、下 記 のと おり 見積 りし ま す。 〔見 積者 〕 所 在地 法 人名 役 職名 氏 １ 名 印 ○ 事業名 伯 耆 町立 学校 給 食セ ンタ ー調 理等 業 務委 託事 業 ２ 見 積 金額 百万 千 円 ＜ 内 訳＞ 年 度 金 額 （円 ） 備 考 平 成 29 年 度 委託 料 平 成 30 年 度 委託 料 平 成 31 年 度 委託 料 合 計 (注 １ ) 見 積 金額 欄 は、 アラ ビア 数字 で 記入 し、 頭数 字の 前 に￥ を付 すこ と 。 (注 ２ ) 見 積 金額 の 内訳 につ いて 、別 紙 様式 によ り、各年 度 別に 作成 し、職 員 配 置 人 数と 経費 負担 の 内訳 が分 かる よう に 作成 して くだ さい 。 (注 ３ ) 消 費 税及 び 地方 消費 税を 含め て 記載 して くだ さい 。 -16- 様 式 第 17 号 平成 伯 耆町 長 年 月 日 様 参 加 〔参 加者 〕 辞 退 届 所 在地 法 人名 役 職名 〔担 当者 〕 氏 名 氏 名 所 属 印 ○ 所 在地 電 話 Ｆ ＡＸ E ﾒｰﾙ 伯耆町学校給食調理等業務委託事業の募集要項に基づき、参加表明書（兼参 加 資 格 審 査申 請書 ） を提 出し まし たが 、 辞退 しま すの でお 届 けし ます 。 -17-
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