起業家用 【記入例】 申請者記入欄 様式第１号（第 4 条関係） 平成 年 月 日 ※下段に金融機関の証明を受けてください。 朝 霞 市 長 宛 所 在 地 朝 霞 市 本 町 １ － １ － １ 商 有 限 会 社 ア サ カ 号 代表者名 朝 霞 電 048-463-XXXX 話 太 郎 利子補給補助金交付申請書 補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 76,882 円（償還済利子額の数値をご記入ください。） 補助金申請額 ※償還済利子額の１００％（1 円未満切捨て） 朝霞 口座種目 振 込 口 座 銀行・金庫 本町 普 ・ 当 口座番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ユ）アサカ 名 義 人 支店 001234567 有 限 会 社 ア サ カ ※申請者名義の口座番号及び名義人名をご記入ください。 様式第２号（第 4 条関係） 平成２９年 朝 霞 市 長 ○月 下段・金融機関記入欄 ※当該欄に証明がない申請書は受理 しません。 元 利 償 金融機関名 還 済 証 明 金融機関名 ・ 書 下記のとおり証明します。 記 申 所 在 地 請 商 者 代表者名 号 朝霞市本町１－１－１ 有限会社アサカ 朝霞 太郎 融 資 金 額 5,000,000 円 融資年月日 平成 26 年 3 月 27 日 約定返済期間 平成 26 年 4 月 27 日 から 平成 36 年 3 月 27 日 融 資 残 高 3,614,000 円（平成 28 年 12 月 31 日現在） 償還済利子額 ○日 宛 76,882 円 ※平成 28 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までに償還した利子額 支店名 ㊞
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