花小金井武道館 定期利用団体 登録申請書 平成 年 月 小平市文化スポーツ課長 殿 団 体 名 活動種目 団 体 結 成 活動目的 昭和・平成 年 希望道場 第１ ・ 第２ ・ 弓道 月 日 第１・第２・弓道 いずれかに○印をする 道場 希望日時 毎 月・週 第 曜日 午前Ⅰ・Ⅱ 午後１・Ⅱ 夜間Ⅰ・Ⅱ 前年度利用 毎 月・週 第 曜日 午前Ⅰ・Ⅱ 午後１・Ⅱ 夜間Ⅰ・Ⅱ 登録年度 平成２９年度 ○印をする ○印をする （平成２９年４月～平成３０年３月） 代表者 電 話 住 所 会員数 会 費（年間） 合計 年 名（内訳 間 講 師 ① 〃 ② 連絡先 ① 〃 ② 〃 ③ 文化学園の活動施設 市立中学校 体育館 （ 体育館 （ 文化学園・中学校以外の活動施設名 市内 月 額 住 住 住 住 住 所 所 所 所 所 ・ 名、市外 １ 回 名） 入会金 電話 電話 電話 電話 電話 講義室 第三中学校 名、中学生以下 ・ ・ 視聴覚室 花南中学校 ・ ホール ） ） （ その他連絡事項等 ※注意事項 ① 会員数の内訳は、市内在住・市内在勤・市内在学の者とする。 ② 附属書類として、会員名簿、規約または会則、年間予定表を提出してください。 ） 日 会 平成 No 員 名 年度 氏 簿 団体名 名 年齢 住 所 電 話 番 号 在勤 在学 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・代表者及び連絡先の方に○印をつけて下さい。 ・市外居住者で、市内在勤・在学者は、 「在勤在学」欄に○印をつけ、別紙「市外居住者在勤・在学先名簿」を記入し てください。 市外居住者 在勤・在学先 名簿 平成 年度 団体名 ※市外居住者で、市内在勤・在学者のみ記入してください。 市内居住者の方の記入は不要です。 No １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 氏 名 在勤在学先名 在勤在学先所在地 在勤在学先電話番号
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