ところざわ倶楽部 入会申込書（平成
氏名
電話番号
男
359所沢市
04(複数記入可)
入会希望
サークル
月
日）
(○をお付けください)
ふりがな
住所
年
1
2
女
（
）期
2 年次講座名
市民大学
E-Mail address＊明瞭にご記入ください
注：パソコンアドレスをご登録の方へは、会
報と催事の案内、ホームページの更新案内等
がメールで届きます
3
(いずれかに○をお付けください)
会報の
受取り方
1 E メール配信で受け取る (無料)
2 郵送を希望する (有料：700 円/年)
連絡先：ところざわ倶楽部 総務部
石堂 智士
ところざわ倶楽部 入会申込書（平成
氏名
電話番号
男
359所沢市
04(複数記入可)
入会希望
サークル
月
日）
(○をお付けください)
ふりがな
住所
年
℡：04-2947-0835
1
2
（
）期
2 年次講座名
女
市民大学
E-Mail address＊明瞭にご記入ください
注： パソコンアドレスをご登録の方へは、
会報と催事の案内、ホームページの更新案内
等がメールで届きます
3
(いずれかに○をお付けください)
会報の
受取り方
1 メール配信で受け取る (無料)
2 郵送を希望する (有料：700 円/年)
連絡先：ところざわ倶楽部 総務部
石堂 智士
℡：04-2947-0835

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