Anmeldung zur Kampfrichter-Neuausbildung

Anmeldung zur
Kampfrichter-Neuausbildung
Ich bin bereit, mich am 21. Januar 2017 zum Wettkampfrichter ausbilden zu lassen, um bei einer
überschaubaren Anzahl von Wettkämpfen eingesetzt zu werden.
Name: _______________________________
Vorname: _____________________________
Geburtsdatum: _______________________
Geburtsname: _________________________
PLZ: ______ Ort: _____________________
Strasse: ______________________________
E-Mail-Adresse: _____________________________ Ruf-Nr.: ______________________________
Mobil: ___________________________________
Vor- u. Zuname des aktiven Schwimmers / der Schwimmerin: _____________________________
Stammverein: SC Cappenberger See / SV Lünen 08 / SSC „TUS“ Lünen-Wethmar / SV Brambauer 50
(nichtzutreffendes bitte streichen).
_______________
Ort
den, ______________ 2016
Datum
_____________________________________
Unterschrift
Rückgabe bis zum 03.01.2017
per Mail an [email protected]
per Post: Hans-Ulrich Mos, Brucknerstr. 34, 44534 Lünen

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