Bestellformular für Gardasil® SG

Kanton St.Gallen
Gesundheitsdepartement
Kantonales Impfprogramm
Bestellformular für Gardasil®
SG
MSD Merck Sharp & Dohme AG
Werftestrasse 4
6005 Luzern
Bestellung an
Fax 058 618 39 39
[email protected]
Lieferadresse
(Stempel oder Druckschrift)
Rechnungsadresse
Gesundheitsdepartement
Oberer Graben 32
9001 St.Gallen
Gewünschter Liefertermin
(Di – Fr möglich)1
Praxis geschlossen am
(Wochentag)
Ferientage
Per Camion in der Kühlbox2
Versandart
1
2
Eine Versendung über das Wochenende ist nicht möglich. Bei Bestelleingang bis 12:00 Uhr bei MSD,
erfolgt die Auslieferung am Folgetag.
Gemäss Liefervertrag werden für den Versand ab Mindestmengen von 3 Dosen keine Versandkosten
berechnet. Die Portokosten für Bestellmengen unter 3 Dosen gehen zu Lasten des Bestellers.
Anzahl
Datum
Artikel-Nr.
Bezeichnung
1003899
Gardasil® (1er Packung)
1003936
Gardasil® (10er Packung)
18149
Stempel Gardasil® (gratis) – wird separat geliefert
Unterschrift und Stempel
Die Verwendung des vorliegenden Bestellformulars darf ausschliesslich durch berechtigte Personen für Bestellungen im
Rahmen der kantonalen Impfprogramme erfolgen. Jeder Missbrauch des Formulars wird rechtlich verfolgt.
MSD Merck Sharp & Dohme AG, Werftestrasse 4, 6005 Luzern / Switzerland
www.msd.ch I Tel. : + 41 (0) 58 618 38 38 I Fax : + 41 (0) 58 618 39 39
Form. 70-10 Januar 2017

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