Anmeldebogen - VG Römerberg

Segelfreizeit auf dem Ijsselmeer 2017
Sonntag, den 08. Oktober bis Sonntag, den 15. Oktober 2017
Anmeldung zur Segelfreizeit 2017,
für Jugendliche im Alter von 13 – 18 Jahren (zum Zeitpunkt der Freizeit):
Hiermit erlaube ich meiner Tochter/ meinem Sohn
Vorname, Name:
Adresse:
Email-Adresse TN:
Mobil TN:
Geburtsdatum:
Erziehungsberechtigte:
erreichbar unter Tel.:
Mobil:
oder Anschrift:
Versicherungsnehmer:
Krankenkasse:
_
Hausarzt:
Tetanusimpfung:
ja r , im Jahr ________ nein r
Mein Sohn/meine Tochter kann schwimmen:
ja r
Vegetarische Kost:
ja r
nein r
nein r.
Hinweise auf Krankheiten, Medikamente, _____________________________________________
Unverträglichkeiten, Allergien etc.:
_____________________________________________
an der Segelfreizeit auf dem Ijsselmeer von Sonntag, den 08. Oktober bis Sonntag, den 15. Oktober
2017 teilzunehmen.
Kosten: 410,- € (Transfer Harlingen/NL, Segeltörn, Unterkunft und Verpflegung).
· Ich bin einverstanden, dass Aufnahmen von meinem Sohn/meiner Tochter (Fotos und Videos), die
während der Freizeit gemacht werden, für die Internetseite und die weitere Öffentlichkeitsarbeit der
Jugendförderung Speyer und der Jugendpflege Römerberg genutzt werden können.
· Ich bin einverstanden, dass mein Sohn/meine Tochter bei einer Erkrankung oder einem Unfall in ein
Krankenhaus gebracht wird, falls dies von einem Arzt für notwendig gehalten wird, bei gleichzeitiger
Benachrichtigung an meine o.g. Anschrift.
· Bei Behandlung meines Kindes durch einen Arzt verpflichte ich mich, falls keine Versichertenkarte
vorliegt, auf Anforderung sofort einen Nachweis über eine Krankenversicherung vorzulegen, bzw. die
Kosten zu übernehmen.
· Mein Kind ist frei von ansteckenden Krankheiten. Ich verpflichte mich, dem Träger Mitteilung zu machen, sobald eine solche Krankheit bekannt wird. Weiterhin informiere ich über Medikamenteneinund Medikamentenmitnahme meines/r Sohnes/Tochter.
· Während der Freizeit und der Fahrt ist der Alkoholkonsum untersagt.
· Die Unterzeichner verpflichten sich bei grobem Regelverstoß durch ihre/n Tochter/Sohn, diese/n sofort abzuholen oder die Kosten des Rücktransports durch den Einsatz eines Mitarbeiters inkl. Zugoder Autofahrt zu tragen. Die Reise- und Zahlungsbedingungen werden anerkannt.
___________ _______________________ ____________________________________
Datum
Ort
Unterschrift des Teilnehmers bzw des Erziehungsberechtigten

Download Report