Zuweisungsformular - Neurozentrum Emmental

Zuweisungsformular
Ärztin / Arzt (Stempel)
Steinhof 25
3400 Burgdorf
T 034 420 00 00
F 034 420 00 01
[email protected]
Patientin / Patient
Name: Geburtsdatum:
Vorname: Telefon P:
Strasse / Nr.:
Telefon G:
PLZ / Ort:
Mobile:
Zuweisung an
£ Neurozentrum Emmental
£ Prof. Dr. Bernhard Voller £ Dr. med. Ariane Cavelti £ Dr. med. Thomas Loher
Zuweisungsgrund
£ V.a. Karpaltunnelsyndrom £ li £ re £ bds
£ Multiple Sklerose (£ V.a. £ Verlaufskontrolle)
£ V.a. Ulnaris-Kompression
£ Demenzabklärung (£ V.a. £ Verlaufskontrolle)
£ li £ re £ bds
£ V.a. Polyneuropathie
£ M. Parkinson (£ V.a. £ Verlaufskontrolle)
£ Kopfschmerzen
£ Epilepsie (£ V.a. £ Verlaufskontrolle)
£ Rückenschmerzen
£ Schädel-Hirntrauma / Schleudertrauma
£ Schwindelabklärung
£ V.a. Restless-Legs-Syndrom
£ Synkopenabklärung
£ TIA-Abklärung
Anderes:
Bitte um Bericht per
£ Email ð meine HIN-Adresse:
£ Briefpost
£ Fax ð meine Fax-Nummer:
Bemerkungen
£ Praxislabor ð Laboranalysen mit mir koordinieren
£ Selbstdispensation ð bitte keine Rezeptur durch Neurozentrum
£ Medikamentenänderungen bitte mit mir absprechen
£ Sonstiges:
Formular an Neurozentrum senden ð
Senden
Besten Dank für die Zusammenarbeit!

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