Unbedenklichkeitsbescheinigung

Antrag
auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung nach
§ 34 Abs. 2 der Ersten Verordnung zum Sprengstoffgesetz (1. SprengV)
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Landratsamt Erding
Sachgebiet 31-2
Alois-Schießl-Platz 2
85435 Erding
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Angaben zur Person
Familienname, Vorname(n):
Geburtsname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Erreichbarkeit bei Rückfragen:
Angaben über den Lehrgang
Teilnahme an einem Fachkundelehrgang zum Umgang -ausgenommen das Herstellenmit Treibladungspulver zum Laden und Wiederladen von Patronenhülsen
mit Treibladungspulver zum Vorderladerschießen
mit Böllerpulver zum Böllerschießen
bei
vom
(Name und Anschrift des Lehrgangsträgers)
bis
Zusätzliche Angaben
Liegt ein Ermittlungsverfahren wegen einer Straftat vor?
Ist die Geschäftsfähigkeit beschränkt?
Liegt Trunksüchtigkeit vor?
Liegt Rauschmittelsüchtigkeit vor?
Liegt Geisteskrankheit vor?
Liegt Geistesschwäche vor?
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Ich nehme zur Kenntnis, dass in diesem Zusammenhang u.a. die örtlich zuständige Polizeidienststelle darüber
gehört wird, ob gegen mich ein Ermittlungsverfahren wegen einer Straftat anhängig ist, oder ob andere Umstände vorliegen, die meine Zuverlässigkeit in Frage stellen könnten.
Meine Angaben sind vollständig und entsprechen der Wahrheit.
Ort:
Datum:
Unterschrift
© Landkreis Erding Stand 12/2016
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