Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Masurenallee 6A, 14057 Berlin Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abt. Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Einverständniserklärung Ich erkläre mein Einverständnis, dass die Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin bei der für den Erhalt meiner Facharzt-/Schwerpunktbezeichnung zuständigen Landesärztekammer die erforderlichen Informationen hinsichtlich der für mich maßgeblichen Weiterbildungsordnung anfragen und erhalten darf. _____________________ Ort, Datum ______________________ Name, Vorname ______________________ Unterschrift ____________________ Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Berlin • Körperschaft des öffentlichen Rechts • Telefon: (030) 3 10 03 - 0 Deutsche Apotheker- und Ärztebank e.G., Berlin • BIC: DAAEDEDDXXX • IBAN: DE16 3006 0601 0001 0039 17
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