UFH GEWERBESYSTEM-FREIGABEBLATT Als Nachweis für die kostenlose Abgabe von Elektroaltgeräten aus gewerblichen Zwecken an den UFH Sammelstellen durch eine Anfallstelle (Letztverbraucher aus Industrie und Gewerbe), dass für diese Geräte am Gewerbesystem der UFH Elektroaltgeräte System Betreiber GmbH und/oder der UFH Altlampen Systembetreiber GmbH teilgenommen wurde. Erklärung/Bestätigung der Anfallstelle: Die unten genannten Elektroaltgeräte aus gewerblichen Zwecken (EAG) übergebe/n ich/wir dem unten angeführten UFH Sammelpartner im Rahmen der Teilnahme am Gewerbesystem der UFH Elektroaltgeräte System Betreiber GmbH und/oder der UFH Altlampen Systembetreiber GmbH entsprechend der EAG-VO. Ich/wir bestätige/n hiermit, dass es sich dabei ausschließlich um solche EAG handelt, die im Rahmen der Systemteilnahme am Gewerbesystem der UFH Elektroaltgeräte System Betreiber GmbH und/oder der UFH Altlampen Systembetreiber GmbH entpflichtet wurden und verpflichte/n mich/uns dies auf Anfrage der UFH Elektroaltgeräte System Betreiber GmbH bzw. der UFH Altlampen Systembetreiber GmbH in geeigneter Weise nachzuweisen. Ich/wir erkläre/n mich/uns mit der automatischen Datenverarbeitung der hier enthaltenen Angaben einverstanden, bestätige/n und hafte/n für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben. Sollten die übergebenen EAG nicht im Gewerbesystem der UFH Elektroaltgeräte System Betreiber GmbH und/oder der UFH Altlampen Systembetreiber GmbH entpflichtet worden sein, hafte/n ich/wir für die Übernahme der anfallenden Entsorgungskosten. VON DER ANFALLSTELLE AUSZUFÜLLEN: Firma, Anschrift Telefon, E-Mail Hersteller (UFH-Kunde) UFH Kunden-Nummer (sechsstellig) Sammel- und Behandlungskategorie (bitte ankreuzen) GROSSGERÄTE KLEINGERÄTE KÜHLGERÄTE LAMPEN BILDSCHIRMGERÄTE ______________________________ ANFALLSTELLE Datum/Firmenstempel/Unterschrift VOM UFH SAMMELPARTNER AUSZUFÜLLEN: gewogene Masse (in kg) Wiegeschein-/ Begleitscheinnummer GROSSGERÄTE KÜHLGERÄTE BILDSCHIRMGERÄTE KLEINGERÄTE LAMPEN ______________________________ UFH SAMMELPARTNER Datum/Firmenstempel/Unterschrift
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