大分市民間放課後児童クラブ運営費補助事業者公募型プロポーザル提出書類一覧 提出時期 参加表明時 参加表明書 事業者概要 名称 事業実績調書 ※その他（提出は任意） 質問書 企画提案書 クラブ運営概要 職員体制・配置予定表 クラブ施設概要 位置図 平面図 企画提案時 現況の施設写真 貸借契約書または同意書 様式 複数提案 備考 の場合 様式第１号 応募予定校区を明記 様式第２号 国や自治体等の許認可を受けた事 様式第３号 業については、許認可証の写しを 添付のこと 任意 事業者や実績に関する資料等 様式第４号 様式第５号 実施箇所 毎に作成 一部内容については、任意資料に 様式第６号 実施箇所 毎に作成 代えての提出可 様式第７号 実施箇所 毎に作成 採用予定者を含む 様式第８号 実施箇所 毎に作成 施設の場所および周囲の環境が判 Ａ４版 実施箇所 毎に作成 断できるもの 室内のレイアウト及び寸法の記載 Ａ４版 実施箇所 毎に作成 があり、室毎の延べ床面積が判断 できるもの 任意 実施箇所 毎に作成 外観及び内装 貸借の場合。無償の場合も必要。 任意 実施箇所 毎に作成 原則として３年間の施設使用を保障 するものであること 様式９号 実施箇所 毎に作成 提案事業の収支予算書 履歴事項全部証明書（法人登記） 法人定款 任意 法人の決算報告書 任意 一部のみ でも可※ 一部のみ でも可※ 一部のみ でも可※ 一部のみ でも可※ H25～H27年度の３か年分 事業者が提案内容をアピールする ※その他（提出は任意） 任意 ための資料等 ※上記表の「複数提案の場合」欄に、「一部のみでも可※」と記載のあるものについては、同一事業者が複 数箇所の補助事業実施を提案をする場合において、２箇所目以降の企画提案書への添付を省略すること ができるものを示す。 様式第１号 平成 年 月 日 大分市民間放課後児童クラブ運営費補助事業者 公募型プロポーザル参加表明書 大分市長 佐藤 樹一郎 参加者 殿 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 ㊞ （業務担当者 （電 話 ） ） 平成２８年１２月１４日付で公告のあった、大分市民間放課後児童クラブ運営費補助事 業者に係る公募型プロポーザルについて、以下のとおり参加を表明し、参加資格について 確認されたく、別添書類を添えて申請します。 なお、同事業公募要領で定められた参加資格要件を満たしていること及び全ての提出書 類に記載した事項について、事実と相違ないことを誓約します。 上記の誓約に反することが明らかになった場合は、失格となり、契約を解除されても異 存ありません。 ■プロポーザル参加を予定する放課後児童クラブの対象校区 （該当校区を○で囲んでください。複数選択可） ＜ 南大分小学校区 ・ 豊府小学校区 ・ 明治小学校区 ＞ 様式第２号 参加事業者の概要 ふりがな 商号又は名称 本社・本部情報 本社（本部）所在地 〒 電話番号 ＦＡＸ 電子メールアドレス ふりがな 代表者職氏名 設立年月日 資本金（千円） 従業員数 主な事業内容 ふりがな 支店・営業所等名 支店・営業所等情報 所在地 電話番号 電子メールアドレス ふりがな 担当者職氏名 〒 ＦＡＸ 様式第３号 事業実績調書 事業・サービスの名称 実施場所 ① 事業の概要 事業実績（利用者数等） 事業・サービスの名称 実施場所 ② 事業の概要 事業実績（利用者数等） 事業・サービスの名称 実施場所 ③ 事業の概要 事業実績（利用者数等） ※児童福祉事業または類似事業の実績について、記入のこと。 ※上記の内容について資料等があれば添付のこと。 様式第４号 年 大分市長 佐藤 樹一郎 月 日 殿 法人名称 所 在 地 担当者名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ 電子メール 公募要領等に関する質問書 大分市民間放課後児童クラブ運営費補助事業者公募要領等について、質問がありますの で提出します。 質問項目 内 容 ※質問事項は、当様式１枚につき１問とし、簡潔に記載してください。 提出先 大分市福祉保健部子育て支援課 ＦＡＸ ０９７－５３３－２６１３ Ｅ-mail [email protected] 様式第５号 平成２９年 月 日 企 画 提 案 書 大分市長 佐藤 樹一郎 提案者 殿 所在地 商号又は名称 代表者 ㊞ 担当者 電話番号 電子メールアドレス 下記について、公募要領の内容を十分に理解し、承諾のうえ、別添のとおり企画提案書 を提出します。 企画提案書に記載した事項について虚偽があったときは、プロポーザル審査の参加資格 の取消し又は補助事業の取消について意義を申し立てないことを誓約します。 記 大分市民間放課後児童クラブ運営費補助事業者の公募について 様式第６号 クラブ運営概要 ＜１．運営方針＞ ＜２．クラブ開設予定（日数・時間）＞ ■年間開設予定日数： 日 ■閉所日等： 開設日数 通常期 開設時間 長期休業期間 ＜３．利用料金＞ 基本料金（月額） 延長利用料 その他料金等 保育料： 教材費： 円、おやつ代： 円、その他： 円 円 【合計】 円 ※以下の項目については、任意様式に代えての提出も可とします。 ＜４．活動内容＞ ■1 日の基本活動プログラム（モデル） 平日（学校登校日） 長期休業日・土曜日 ■年間行事予定・計画 ■付加サービス（利用者から別途料金を徴収する場合は、料金設定を記入のこと） ■その他（特色ある活動等） 様式第７号 職員体制・配置予定表 ＜施設管理者＞ （ふりがな） 氏 生年月日 名 （〒 住 － ） 所 連絡先 資格・経歴等 ＜職員配置予定（基本的な配置人員数）＞ 平日（学校登校日） 常勤職員… 人、非常勤職員… 人 合計… 人 長期休業日・土曜日 常勤職員… 人、非常勤職員… 人 合計… 人 ＜職員配置予定者一覧＞ 氏名 勤務形態 ① 常勤・非常勤 ② 常勤・非常勤 ③ 常勤・非常勤 ④ 常勤・非常勤 ⑤ 常勤・非常勤 ⑥ 常勤・非常勤 ⑦ 常勤・非常勤 ⑧ 常勤・非常勤 資格・経験等 備考 ※施設管理者が保育業務に従事する場合は、上記一覧表に記入してください。 ※採用予定者等について記入してください。 ＜職員の研修計画や自己研鑽の推進に関する考え方＞ 様式第８号 クラブ施設概要 ＜施設概要＞ （〒 － ） 所在地 施設 構造等 延床面積 利用定員 構造： 、階数： 階／ 階 建築年： クラブ専用部分： (上記のうち児童生活スペース： ㎡ ㎡) 人 空調機器 トイレ・給排水 設備 駐車場 その他 権利関係 建物 自己所有／貸借（有償・無償） 土地 自己所有／貸借（有償・無償） 貸借料【月極】 月額 （内訳）賃借料： 駐車場代： 円（管理費等込） 円、共益費： 円、その他： 貸借料【その他】 その他付帯設備 その他利用施設等 ※施設の位置図(Ａ４版)、平面図(Ａ４版)および現況の施設写真を添付のこと ※土地・建物を貸借する場合は、契約書または同意書の写しを添付のこと ※記載方法については、別紙「企画提案書作成の手引き」を参照のこと 円 円 様式第９号 民間放課後児童クラブ運営事業 収支予算書 ■収入の部 細目 区分 市補助金 基本額 児童数加算 開設日数加算 開設時間加算 （運営費補助合計） （施設賃貸料補助） 合計 利用料収入 月額利用料 食費・おやつ代 その他 その他収入 収入額 備考（積算根拠等） 30,000円×児童数 １日あたり15,000円 補助限度額3,000,000円 合計（Ａ） ■支出の部 細目 区分 人件費 常勤職員人件費 非常勤職員人件費 その他職員人件費 （人件費合計） 事業費 物品購入費 行事活動費 食費、おやつ代 雑費 事務費 事務管理費 通信費 保険料 その他 施設費 賃借料 光熱水費 減価償却費 臨時経費 施設改修費 備品購入費 その他支出 合計（Ｂ） 収支 （Ａ）－（Ｂ） 支出額 備考（積算根拠等） 文具・日用品等 （単位：円）
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