委任状
住
所
フリガナ
氏
委 任 者
名
印
(申告者本人)
電話番号
生年月日
私は、平成
年度市民税・県民税の申告について下記の代理人に委任します。
住
所
フリガナ
代理人
氏
名
印
(代理で申告するかた)
電話番号
生年月日
※代理人のかたは、委任状のほか、代理人の身分証明書、委任者の番号確認書類のコピーをご持参ください。
※委任状には委任者・代理人の印鑑(シャチハタ等のゴム印は不可)が必要です。

様式05-2_個人情報開示等の請求に関する委任状

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