平成28年寄附分　市町村民税・都道府県民税寄附金控除に係る申告特例申請書の送付についてこの度は、ふるさと妹背牛応援基金にご寄附をいただきありがとうございました。今回ワンストップ特例制度のご利用を希望される場合は、同封の申請書に所定事項を記入・押印し、確認書類を添付のうえ1月１０日までに郵送をお願い致します。 ①　申請書の記載例平成28年4月1日妹背牛町長　様〒１２３－４５６７住　所ヤマダ　タロウフリガナ山田　太郎氏名 ○○県□□市△△町1丁目1番1号個人番号性別生年月日電話番号０１２３－４５－６７８９１．妹背牛町に対する寄附に関する事項寄附年月日平成○○年○○月○○日山田印 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 男平成○年○月○日寄付金額 ○○○○円（切り取らないでください）平成２８年寄附分　市町村民税・道府県民税　寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書住所 ○○県□□市△△町1丁目1番1号 (受付印) 氏名山田　太郎様 ②　添付する確認書類本人確認のため、下記Ａ・Ｂの書類を添付してください。「個人番号カード」「通知カード」を持っている人個人番号カード裏面 A 個人番号確認の書類のコピー B 本人確認の書類個人番号カード表面のコピーを持っている人「個人番号カード」「通知カード」のどちらも無い人通知カードのコピー個人番号が記載された住民票の写し下記いずれかの身分証のコピー下記いずれかの身分証のコピー・運転免許証・運転免許証・運転経歴証明書・運転経歴証明書・旅券（パスポート）・旅券（パスポート）・身体障害者手帳・身体障害者手帳・精神障害者保健福・精神障害者保健福祉手帳祉手帳・療育手帳・療育手帳・在留カード・在留カード・特別永住者証明書 ※写真が表示され、氏名、生年月日または住所が確認できるようにコピーする。・特別永住者証明書 ※写真が表示され、氏名、生年月日または住所が確認できるようにコピーする。 ③　返送先上記①申請書と②添付書類Ａ・Ｂが揃いましたら、下記宛に送付してください。 ※点線で切り取り、宛名ラベルとしてお使い頂きますと便利です。〒　０７９－０５９２北海道雨竜郡妹背牛町字妹背牛5200番地妹背牛町役場　企画振興課特例申請書在中 ○お問合せ先　妹背牛町役場　企画振興課企画振興グループ　☎ 0164-32-2411　FAX 0164-32-2290 E-mail [email protected] 28.12.Ver1.3